<h۴ style=”text-align: right;”>داستان درد ادنتوژنیک قسمت اول</h۴>
بدون تردید مهمترین علت درد صورت دنداندرد است و مهمترین علت دنداندرد دردِ ادنتوژنیک است و مهمترین علت درد ادنتوژنیک پوسیدگی دندان است.
مینا سد دفاعی بدن در مقابل میکربها و مواد سمیِ آنها است. و مانند پوست بدن – اگر آسیب ببیند – راه ورود پاتوژنها و سموم باز میشود.
اولین کانال عبور پاتوژنها، توبولهای عاجی است. توبولهای عاج حاوی زایدههای ادنتوبلاستی میباشند. باز شدن راه توبولهای عاجی و ورود مایعات مختلف – مانند شیرینیجات – فشار اسمزی مایع داخل توبولی را تغییر میدهد. این تغییر فشار زایده های ادنتوبلاستی را متاثر میسازد که در بعضی از بیماران با درد مختصری همراه است. البته بعضیها این مشکل را گزارش نمیکنند ولی عدهای دنداندرد خود را تلفنی به ما گزارش کرده در اسرع وقت خود را به ما میرسانند. در معاینه جز یک پوسیدگی سطحی چیزی دیده نمیشود. نباید گول بخوریم حتما از بیمار بپرسیم که « فقط هنگام خوردن شیرینی جات درد دارید؟» میگوید بله وشاید اندکی هم هنگام نوشیدن مایع سرد. بدانید که همان پوسیدگی سطحی علت درد است و اگر پوسیدگی سطحی نبود حتما یکی از پرکردگیهای قدیمی بیمار نشتی پیدا کرده و شاید با یک پوسیدگی ثانویه ایجاد نشده و فقط این نشتی مسبب شکایت بیمار باشد.
آنچه مهم است، عدم مهروموم توبولهای عاج است که باید درمان شود.
حتی اگر در گرافی و معاینه پوسیدگی پیدا نشد از بیمار میخواهیم که دست روی دندانی بگذارد که با شیرینی درد دارد. شاید بتوانیم یک قاشق عسل یا یک شکلات نرم و شیرین … به بیمار بدهیم تا درد را دوباره تجربه کند و بگوید کدام دندان درد دارد. اگر وقت نداریم از او بخواهیم تا جلسه بعد در منزل دقت کند و یادداشت کند که کدام دندان درد داشته و ما طبق گزارش بیمار ترمیم همان دندان را تعویض میکنیم. البته عزیزانیکه همت بستن رابردم روی تکتک دندانها و غرقه کردن دندان در محلول غلیظ آب قند را دارند، دقیقتر میتوانند دندان متهم را دستگیر کنند.
علاوه بر پوسیدگی، هنگام سایش دندانها با مواد اسیدی و/یا اصطکاک شدید هم مینای دندان حذف شده و مسیر توبولهای عاجی باز میشوند. مواد اسیدی که مینای دندان را تخریب کرده عاج دندان عریان میشود. اینجا بیشتر مواد ترش و مسواک زدن یا جریان هوای خنک نفس کشیدن میتواند باعث درد شود که اگر بیمار دست از خوردن مواد اسیدی بردارد و مسواک ملایم بدون تخریب بزند – طی فرآیند مینرالیزاسیون مجدد – بزاق کم کم باعث رسوب املاح کلسیم روی توبولهای عاجی شده و این توبولها بتدریج مسدود گردیده، حساسیت از بین میرود؛ بدون اینکه نیاز به ترمیم باشد. قبل از ترک ترشیجات، اگر اقدام به ترمیم با مواد ادهزیو کنیم، اتصال مواد ترمیمی به عاج در شرایط اسیدی جالب نبوده و به احتمال قوی ترمیم خواهد ریخت، که آنوقت بیمار و دندانپزشک همدیگر را لعن و نفرین میکنند.
البته اگر این روند سایش اسیدی همراه با سایشهای مکانیکی مدتهای مدید ادامه یافته باشد و بیمار یا حساسیت نداشته یا اینکه پوستش کلفت بوده
بهروی مبارک نیاورده؛ بلاخره پالپ توسط سایش باز میشود و در معاینه بهراحتی میتوان بازشدگی پالپ را با سوند یا فایل ریز پیدا کرد.
؟
راستش هنوز قسمت اول تمام نشده هنوز روی توبولهای عاجی و با فاصلهی نسبتا زیاد از پالپ هستیم منتهی اینبار تقصیر خودمان که دندان را تراشیده ایم
تراش ما اگر ملاحظه کارانه نباشد در پالپ حرارت ایجاد میکند. سالها پیش برای یک بچه پنج ساله کار میکردم آب توربین درمانگاه قطع شد. مجبور شدم کار را ادامه بدم. بوی عاج سوخته بلند شد؛ بچه گفت « بوی سوزیدنی میاد ».
بقول بعضی اساتید کباب پالپ درست میکنیم.نیاز به گفتن نیست که چه میشود. خدا کند التهاباش برگشت داشته باشد.
از این که بگذریم بد نیست اشاره کوتاهی به زیر روکشهایی که روی دندان وایتال گذاشته شده که سیماناش – از یک طرف – میتواند باعث تحریک پالپ از طریق توبولهای عاجی شود و از طرف دیگر – بعد از مدتی – شسته شدن سمان راه دسترسی بزاق به زیر روکش را باز میکند. باز هم مهروموم توبولهای عاجی از بین رفته است. بهدنبال این نشتی، بزاق به زیر روکش نفوذ می کند و – تحت فشارهای جویدن – فشار هیدروستاتیک روی توبولهای عاجی تغییر کرده، زایده های ادنتوبلاستی تحریک میشود و ادامه داستان که تکراری است.
جناب میکروب که در ابتدا فقط با دسترسی به توبولهای عاجی، توکسین خود را به پالپ تزریق میکرد، کمکم عاج دندان را تخریب میکند و به سرعت به سمت پالپ پیش میرود؛ تا بلاخره یک راه مستقیم به پالپ برای خود باز میکند. حالا دیگر خود میکروب وارد پالپ شده داخل پالپ تکثیر کرده و بافت پالپ را تخریب میکند و ذرهذره پالپ نکروز میشود. نکروز از یک طرف شروع شده، به سمت نوک ریشه ( اپکس) گسترش مییابد.
البته دفاع بدن هم بیکار نمینشیند و در تمام این مراحل سلولهای دفاعی را به این ناحیه فراخوانده، صفوف محکمی در برابر مهاجمین تشکیل میدهد. چیزی که به آن التهاب میگوییم و ابن التهاب ابتدا گیرندههای درد سریع را تحریک میکند که با نورونهای Aدلتا سیگنال به مغز مخابره میکنند. سرعت انتقال این نورونها بسیار بالاست چون میلبن دارند. در این مرحله یک درد تیز و شدید در دندان ایجاد میشود که بیمار بهخوبی محل آنرا مشخص میکند. انگشت روی دندان دردناک میگذارد، مگر در موارد استثنا که خطای شناختی مانع کارش شود.
دراین مرحله معمولا دندان به تستهای حیات پالپ بهشدت حساس است؛ یعنی به تستهای تحریکی – به سرعت – پاسخ میدهد و این پاسخ شدیدا دردناک است و این پاسخ با پاسخ دندان های سالم کاملا فرق دارد. گاهی بیمار با دستِ خود دست مارا پس میزند و بهراحتی اجازهی ادامهی بررسی را به ما نمیدهد. برای همین، هنگام تست وایتالیته همواره باید مراقب باشیم که دندان مشکوک آخرین دندانی باشد که تست میشود، و حتی – قبل از اینکار – بهتراست سرنگ بیحسی آماده باشد تا به محض قطعی شدنِ تشخیص، تزریق بیحسی را انجام دهیم؛ و اعتماد بیمار سلب نشود.
با پیشروی عفونت و التهاب، الیاف عصبی Aدلتا نکروز شده آنچه باقی میماند، الیاف عصبی C هستند که سرعت انتقالشان کم است؛ انتقال پیامشان به مغز طوریست که – نسبت به الیاف قبلی – قسمت کوچکی از قشر مخ را به خود اختصاص میدهند. درنتیجه مغز نمیتواند محل ارسال سیگنال را با دقت زیاد شناسایی کند. درعمل، بیمار بعد از گذشت مدت نسبتا بیشتری از تحریک، درد مبهمی را گزارش میکند درحالیکه قادر به تعیین محل آن نیست حتی ممکن است بین فک بالا و پایین هم قادر به تمیز نباشد. تست وایتالیته را در مقایسه با دندان شاهد کندتر یا دیرتر پاسخ میدهد ولی ممکن است بتدریج دردش زیاد شود حتی بعداز برداشت تستر تازه دستش را بلند کند. اگر در این فاصله ما تستر را روی دندان بعدی گذاشته باشیم این امکان وجود دارد که پاسخ دندان قبلی را بحساب دندان بعدی بگذاریم. به همین علت باید دندان مشکوک آخر از همه بررسی شود و مخصوصا بعد از تست آن مدت زمان بیشتری گوش بزنگ پاسخ دندان باشیم. همانطورکه اشاره شد با شروع درد دراین حالت اگر از بیمار بخواهیم که با انگشت دندان دردناک را نشان دهد، نمی تواند؛ در حالیکه در گذشته که فورا به این تست پاسخ داده بود، میتوانست با انگشت دندان دردناک را مشخص نماید.
بهترین تست، تست سرما است و تستهای گرما و تست الکتریکی ارزش تشخیصی کمتری دارند و میتوان از آنها بهعنوان تستهای تکمیلی استفاده کرد. بهخصوص وقتی بیمار از سرما شکایت دارد تست سرما بیش از گرما اطلاعات در اختیار میگذارد و اگر بیمار از گرما بیشتر شکایت داشته باشد تست گرما اطلاعات با ارزش میدهد، و دراین حالت تست سرما حتی گمراه کننده خواهد بود. ببمارانیکه با درد شدید نسبت به گرما مراجعه میکنند معمولا یک بطری آب آشامیدنی سرد همراه خود دارند و هرازگاهی یک جرعه از آن می نوشند؛ حتی حین صحبت کردن با ما یک جرعه از آن آب مینوشند و بعد حرفشان را کامل میکنند. علت اینست که دراین حالت سرما درد بیمار را تسکین میدهد. بنابراین انجام تست سرما هیچ کمکی نخواهد بود حتی ممکن است جواب منفی کاذب بدهد و گمراهکننده باشد.
حتما دیدهاید که بعضی بیماران دندانشان نابود میشود ولی هیچ دردی تجربه نکردهاند. کاری به چرایاش نداریم اما این یک واقعیت است که چندان هم بد نیست. چون آنچه اکثر بیماران را به دندانپزشکی میکشاند درد است نه از دست دادن دندان. واگر نگرش و عملکرد بیمار نسبت به بهداشت دهان و دندان خوب باشد معمولا اجازه نمیدهد کار به اینجا بکشد؛ برای همین میگویم بی دردی آن دسته از بیماران خیلی هم بد نیست، چرا؟
بهرحال عدهای هستند که بدون درد پوسیدگی به پالپشان میرسد و عبور میکند که ممکنست برای ترمیم دندان شکسته خود به ما مراجعه نمایند و اگر به صرف نداشتن درد دندانشان را ترمیم کنیم یا بلافاصله با درد شدید برمیگردند یا بعدا با آبسه پری آپیکال. اگر حالت اول باشد باید خر بیاریم و باقلی بار کنیم. که دندانم درد نداشته مگر و چرا بدون عصب کشی ؟ مگه اصلا داریم و….
واضخ است که این بیمار درد ادنتوژنیک نداشته و ما برایش درد ادنتوژنیک درست کردیم.
<h۴ style=”text-align: right;”>داستان درد ادنتوژنیک قسمت دوم</h۴>
گاهی اوقات ممکن است دفاع بدن داخل پالپ چنان میکروبها را مهار کند که آبسه داخل پالپ داشته باشیم که علایماش مبهم است و به محض تراش و ورود فرز به پالپ، یک قطره چرک از ناحیه خارج میشود.
یک نکته خیلی مهم در این قسمت این است که آنتیبیوتیک قادر به درمان این بیماری نیست؛ هرچند که یک بیماری عفونی است. فقط و فقط با تخلیه پالپ میتوان به درمان و سلامت بیمار فکر کرد. ضمنا باید بدانیم که جریان خون محدود پالپ – آنهم با وجود بیماری و نقصان – قادر نیست مقدار قابل توجهی از آنتیبیوتیک سیستمیک را به داخل پالپ منتقل کند. حتی برای تسکین درد بطور موقت نمیتوان از آن مدد جست. و اگر به اشتباه به این بیمار آنتیبیوتیک بدهیم عوارضاش بسیار بیشتر از منافعاش خواهد بود.
تنها کمک موقتی که میتوان به این بیمار رساند انجام پالپوتومی اورژانس است. خود بیماران گاها میدانند که تا رسیدن به ما اگر اسپری بیحسی را داخل حفره پوسیدگی پاف کند موقتا دردش کم میشود. بعضی بیماران داخل حفره پوسیدگی داروهایی میگذارند که دردش را کاهش میدهد و به این ترتیب مراجعه به ما را به تاخیر میاندازند به امید اینکه شاید از شر ما خلاص شوند.
ما هنگام تصمیمگیری دربارهی پالپوتومی اورژانس باید به چند نکته مهم دقت کنیم؛ البته در قسمتهای بعدی درد ادنتوژنیک بیشتر توضیح خواهم داد ولی اینجا چون صحبت از پالپوتومی اورژانس کردیم باید اشاره کرد.
نکته اول اینکه اگر دندان قبل از بیحسی به دق حساس بوده باشد، پالپوتومی نه تنها کمکی به بیمار نمیکند بلکه به احتمال زیاد درد را افزایش هم میدهد. برای این دندان – در صورت نیاز به درمان اورژانس – باید پالپکتومی انجام داد و بعداز شستشو از خمیر کلسیم هیدروکساید داخل کانالها استفاده کرد تا درد بیمار کم شود.
نکته دوم اینست که حین باز شدن پالپ چمبر با فرز، باید دقت کنیم که حتما پالپ خونریزی داشته باشد واگر خونریزی نداشته باشد یا خیلی کم خونریزی داشته باشد به احتمال زیاد با نکروز پالپ مواجهایم و انجام پالپوتومی نه تنها کمک نکرده، شاید اوضاع را بدتر کند.
یعنی در این قسمت دوم داستان ما با تشخیص پالپیت غیر بازگشت اقدام به درمان کردهایم و همانطورکه در قسمت تستها اشاره شد، ما با تست غیرمستقیم به تشخیص رسیدهایم و کار تراش دندان و باز کردن پالپ آخرین مرحله تشخیص ماست که باید به آن خیلی دقت کنیم و دیدن یا ندیدن خون، خیلی کم یا خیلی زیاد بودن خون، و /یا وجود چرک در اتاقک پالپ تست مستقیم ماست. در واقع آنجا ما از مرحله تشخیص احتمالی فراتر رفته وارد مرحله تشخیصِ قطعی میشویم.
هیچ وقت بین جلسات داخل کانال را خالی نگذاریم. چون با تکثیر میکروارگانیسمهای باقیمانده داخل پالپ تخلیه شده بعد از ۴۸ساعت محیط داخل دندان مملو از باکتری خواهد شد. این محیط آلوده باعث دردسرهای بعدی است و باید از این وضع اجتناب کرد.
<h۴>
</h۴>
<h۴>
</h۴>
<h۴ style=”text-align: right;”>داستان درد ادنتوژنیک قسمت سوم</h۴>
با تخریب پالپ دندان ضمن تکثیر و پیشروی جناب میکروب در مسیر کانال، تقریبا تمام سنسورهای حس پالپ از کار میافتند تا مدتی درد کاهش مییابد. میکروبها از طربق سوراخ انتهای ریشه از محاصرهی دندان نجات یافته راهی سرزمینهای مجاور میشوند.
اولین جاییکه بعد از خروج از دندان به آن دسترسی دارند، فضای بین دندان و استخوان کورتیکال فک در اطراف ریشه است. به این استخوان کورتیکال Lamina Dura گفته میشود و این فاصله بین ریشه دندان و استخوان فک مفصلی است که دندان را به استخوان فک متصل کرده. این مفصل جابهجایی خیلی کمی دارد، آنهم در فشارهای وارده به دندان است که بیشتر نقش فشارشکن را بازی میکند و این فاصله در واقع مملو است از الیاف کلاژنی که دو سر آنها بین ریشه دندان و استخوان کورتیکال فک (لامینا دورا) مدفون است. این الیاف هستند که دندان را داخل استخوان فک مهار کردهاند . این فاصله نزدیک یک دهم میلیمتر است و میکروپهای مهاجم با ورود به این فضا جای زیادی برای جولان ندارند؛ درحالیکه همچنان در حال تکثیر هستند و بر جمعیتشان افزوده میشود. برای اینکه جای بیشتری برای ازدیاد داشته باشند، میکروبها باید استخوان کورتیکال اطراف دندان ( لامینا دورا ) را سوراخ کنند که کار دشواریست. در واقع این استخوان یک سد طبیعی است که مانع پیشرفت آسان عفونت به فضاهای درون بدن میشود. پس میکروبها در فضای اندک بین دندان و استخوان فک گیر افتاده و ضمنا تزاید پیدا میکنند و از طرفی عوامل التهابی هم آنجا فراخوانده شده درحال مقابله با پاتوژنها هستند. چه میشود؟
فشار هیدروستاتیک فضای اطراف ریشه بالا رفته فضای مفصلی (بین دندان و استخوان فک) تورم پیدا میکند؛ ولی اطراف این مفصل بافت نرمی وجود ندارد، پس باید بافتهای سخت از هم دور شوند. استخوان که جایی برای حرکت ندارد بنابراین دندان از استخوان دور شده به فضای داخل دهان رانده میشود. البته دندانهای مقابل هم جلوی این تجاوز ایستادگی میکنند و دندان بینوا از خانه خود بیرون رانده شده ولی جایی برای مهاجرت ندارد. به أین ترتیب فشار هیدروستاتیک این مفصل مرتبا افزایش مییابد و حاصل این فرایند درد است، دردی که از ناتوانی در سوراخ کردن استخوان کورتیکال و افزایش فشار وارده بر مویرگهای این فضای مفصلی و ایجاد استاز عروقی است؛ بدین ترتیب درد بیشتر و بیشتر میشود.
واضح است که اگر این دندان یک ریشه باشد دیگر با سرما و گرما درد ندارد، ولی اگر چند ریشه باشد احتمال دارد که این اتفاق فقط در یکی از ریشهها افتاده باشد و ریشههای دیگر هنوز آثاری از حیات داشته باشند، یعنی هنوز به تستهای حیات پالپ مختصر پاسخی بدهد.
ولی مشخصهی مهم درد این دندان اینست که به پرکاشن شدیدا حساس است و در فشارهای حاصل از جویدن و یا هرگونه بستن دهان – مانند غورت دادن آب دهان – درد زیادی سراغ بیمار میآید. بیمار قادر به بستن دهان خود نیست، با آن سمت دهان چیزی نمیجود شاید که درد افزایش نیابد و اندکی آرامش داشته باشد. اما با تکثیر میکروبها درد هم افزایش مییابد تا اینکه مهاجمین بتوانند سد طبیعی سر راه خود – یعنی استخوان کورتیکال اطراف ریشه – را تخریب کنند، راهی به فضای استخوان اسفنجی فک پیدا کنند، و از تنگنا برهند. اینجا جایی خواهد بود که قسمت چهارم داستان آغاز می یابد و درد شدید بیمار دوباره تسکین پیدا میکند (یا به نظر بیمار خوب میشود).
همانطورکه میبینیم بایک بیماری عفونی مواجهایم که اتفاقا شایعترین بیماری عفونی بشر است، ولی تا قسمت دوم این داستان بهدلیل خونرسانی ضعیف داخل پالپ آنتیبیوتیک سیستمیک دسترسی ندارد و بیفایده خواهد بود . البته در قسمت سوم این داستان هم خونرسانی چندان خوبی در فضای اندک بین دندان و استخوان کورتیکال وجود ندارد ضمن اینکه منبع اصلی تولید عفونت داخل دندان باقی است و با سرعت زیاد در حال پشتیبانی جبهه جنگ به نفع پاتوژنهاست. تنها راه درست درمان این عفونت تخلیه نسوج نکروتیک داخل دندان یعنی پالپکتومی و مسدود کردن راه ورود مجدد میکروبها از دندان به محیط داخل بدن است. اگر اینکار بهدرستی انجام شود دفاع بدن قادر خواهد بود کم کم التهاب ایجاد شده در فضای بین دندان و استخوان را از بین ببرد. ولی سرعت این فرایند زیاد نیست چون با افزایشی که در فشار هیدروستاتیک این ناحیه و استاز عروقی داریم، ترمیم بافتی کار ساده ای نیست. برای کاستن از فشار مزبور، کافی است ارتفاع دندان مورد نظر را با فرز کوتاه کنیم تا از ضربات پیدرپی دندان مقابل در امان باشد. اگر ابزار مناسب اینکار موجود نباشد باید از بیمار بخواهیم تا آنجا که برایش مقدور است دندانها را روی هم قرار ندهد. در واقع آموزش دهیم که بداند اینکار دردش را افزایش میدهد، چون گاهی اوقات بیماران با تصور اشتباه دندانها را بیش از پیش روی هم بازی میدهند و امیدوارند که با این مانور اوضاع به نفعشان تغییر کند و نمیدانند که به این ترتیب چه بلایی بر سر خود می آورند.
در این قسمت
داستان که دندان به پرکاشن حساس است، انجام پالپوتومی اورژانس – بهتنهایی – نه تنها کمک نیست بلکه ممکن است درد بیمار را زیادتر کند، چون ترومای بیهوده بیمار تحمیل شده و داروهایی که معمولا از محتویات نکروز شده کانال براحتی عبور کرده باعث آزردن نسوج اطراف ریشه دندان میشوند. اگر قصد کار اورژانس داریم باید حداقل پالپکتومی انجام داده و داخل کانال خمیر کلسیم هیدروکساید قرار دهیم.
ما نمیدانیم که عفونتی که از ریشه دندان خارج شده چه زمانی موفق به شکستن سد استخوان کورتیکال خواهد شد، یا شده است. بنابراین تجویز آنتیبیوتیک مناسب ( پنیسیلینها ) برای این بیمار خالی از فایده نخواهد بود، هرچند واجب هم نیست؛ مگر اینکه علایم سیستمیک عفونت مانند تب و لرز و لکوسیتوزو یا افزایش تعداد تنفس مشاهده گردد.
کورتون جلوی عفونت را نمیگیرد، تازه دفاع بدن را هم مهار کرده اوضاع جبهه جنگ را بهنفع مهاجمین تغییر خواهد داد.
فقط اگر کار درمان ریشه را انجام داده باشیم – یعنی منبع تولید عفونت را از میان برداشته باشیم – و ارتفاع تاج دندان را کوتاه کرده باشیم – که توسط دندان مقابل زیر ضربه نباشد – و با همه این اقدامات درد شدید باقی بوده و علامت موضعی یا سیستمیک عفونت هم نداشته باشد، تنها تزریق یک دز دگزامتازون میتواند قدری بهنفع بیمار باشد؛ هرچند خودم اینکار را نمیکنم چون تاکنون کار بدین جای نکشیده. یعنی درد با سایر اقدامات لازم کاهش یافته است. و نهایتا استفاده از دارویی مانند آمپول کتورولاک را ترجیح میدهم چون عوارض جانبی بسیار کمتری دارد. در قسمت داروهای دنداندرد بیشتر در اینباره صحبت خواهد شد.
بهتراست کار کوتاه کردن تاج دندان ابتدای کار درمان ریشه یا پالپکتومی اورژانس انجام گردد تا فراموش نشود. اندازهگیری طول کانالها را هم تغییر ندهد
میبینیم قبل از بیحس کردن دندان و انجام هر اقدام درمانی تست پرکاشن چه اطلاعات ارزشمندی در مورد وضعیت دندان در اختیار ما قرار داده و چقدر تکلیفمان را روشن خواهد کرد. و همچنین انجام لمس مخاص اطراف ریشه که حساس بودن استخوان ناحیه را نمایان میکند، قبل از بیحسی بسیار ضروری است.
این فضای بین دندان و استخوان در رادیوگرافی مناسب بصورت یک خط نازک رادیولوسنت مشاهده میشود.
در قسمت سوم داستان در رادیوگرافی هیچ ضایعه ای دیده نمیشود؛ تنها ممکن است اندکی گشادی این فضا مشهود باشد. بدون اینکه لامینا دورا اطراف ریشه آسیب دیده باشد.
البته باز هم در این قسمت داستان دردهایی داریم که توسط ما ایجاد شده یا افزایش یافته. فشارهایی که دندانپزشک حین درمان ریشه وارد میآورد، وسایلی که ناخواسته حین درمان از انتهای ریشه خارج میشود، دبریهایی که حین درمان ریشه از انتهای کانال خارج میشود و همچنین میکروبهایی که حین کار به فضای بیرون دندان رانده میشوند، همه و همه عواملی هستند که قادرند درد را ایجاد کرده یا درد ذا افزایش دهند.
Normal PDL
PDL Widening
دیدیم که پاتوژنها بعداز خروج از انتهای ریشه پشت لامینا دورا گیر افتاده تلاش میکنند تا این سد را خراب کنند که این فشار درد شدید ایجاد میکند
بلاخره وقتی که بتواند این سد را پشت سر بگذارد وارد استخوان اسفنجی میشود و درد بیمار بشدت کاهش می یابد. در این حالت در رادیوگرافی گرافی ضایعه چشمگیری دیده نمی شود البته امکان دارد یک لکه کوچکی لامینا دورا یکپارچگی خود را از دست داده باشد گرچه خیلی واضح نیست ویا ممکن است از زاویهای این نقص ایجاد شده باشد که در رادیوگرافی دیده نشود
با ورود میکروبها به استخوان اسفنجی فعلا سد مکانیکی سر راه پیشرفت عفونت وجود ندارد و فقط سیستم ایمنی با آن مبارزه میکند . توان سیستم ایمنی و توان بیماری زایی میکروبها روبروی هم سرنوشت کار را تعیین میکنند
اگر توان دفاعی بدن بالا باشد عفونت را مهار کرده و یک کانون عفونی کوچک اطراف ریشه دندان تشکیل میدهد که ضمن تخریب استخوان آن ناحیه کم کم یک ضایعه رادیولوسنت را در اطراف ریشه تشکیل میدهد. و تا زمانیکه این میکروبها در حصر باقیمانده اند تعادلی نسبی موجود است و عفونت فعلا قادر به پیشرفت نیست
ولی اگر دفاع بدن قادر به مهار این عفونت حاد – که تازه وارد استخوان اسفنجی شده – نباشد، این عفونت بهسرعت داخل استخوان اسفنجی بهپیش میرود تا به سد مکانیکی دیگری برسد. سد دفاعی بعدی استخوان کورتیکال باکال یا لینگوال فک است، البته در فک بالا استخوان کورتیکال کف سینوس ماگزیلا نیز وجود دارد؛ یعنی اگر سیستم ایمنی قادر به مهار عفونت نباشد، عفونت به پیشروی ادامه داده تا به یکی از این استخوانها برسد. در این مسیر معمولا دردی وجود ندارد؛ ولی ممکن است علایم سیستمیک عفونت مانند تب، بیحالی، لکوسیتوز، و افزایش تعداد تنفس مشاهده شود. در این مرحله – چون درد زیادی وجود ندارد – بیمار احتمالا نمی داند چه بلایی سرش آمده و بعید است که برای حل مشکل سراغ دندانپزشک برود. این بیمار آنتیبیوتیک نیاز دارد تا بتواند با عفونت مبارزه کند.
عفونت با پیشروی به استخوانهای باکال یا لینگوال رسیده – به موازات تلاش میکروبهای بیماریزا برای شکستن این سد مکانیکی – مجددا درد بهسراغ بیمار میاد و شدت میگیرد. چون درد در استخوان فک است بیمار سراغ دندانپزشک میرود ولی نمیداند دردش از کجاست. فقط در یک سمت صورت درد دارد و ممکن است بدحالی هم داشته باشد؛ چون یک عفونت حاد درحال جولان است. در رادیوگرافی یا چیزی دیده نمیشود یا فقط یک لوسنسی ناواضح در اطراف ریشه دندان مذبور وجود دارد.
حداقل یک دندان پوسیده، یا اندو شده، یا نکروز شده، در آن سمت وجود دارد. دندانها به پرکاشن حساس نیستند ولی …. استخوان باکال یا لینگوال – که عفونت به آن رسیده – در لمس و مخصوصا فشار زیر انگشت ما حساس است. این علامت خیلی مهم است. اصولا تا درد مورد نظر بیمار را بوسیلهای بازآفرینی نکنیم، تشخیص به نتیجه نرسیده و خاطر بیمار هم جمع نمیشود . در زبان انگلیسی برای این بازآفرینیِ درد از واژه elicit – به معنی استخراج کردن – استفاده میشود. این استخراج درد گاهی اوقات بسیار پیچیده است و دقت و مهارت زیادی میخواهد. بعضی از پزشکان به بیمار میگویند الان که درد نداری من نمیتوانم کاری بکنم؛ برو هروقت درد داشتی بیا. مثل بعضی مکانیکها که میگویند الان – که ماشینات روشن میشود – من نمیتوانم کاری انجام دهم . چه پزشک، چه مکانیک، یا هر فرد حرفهای دیگر باید تمام تلاش و دقت و مهارت خود را بهخرج دهد تا شکایت بیمار را پیدا کند. این کار همان استخراج است.
خلاصه لمس استخوان الویول کلید حل معمای این بیمار است
مطمینا درمان ریشه آن دندان – نکروز شده – نکته بسیار مهمی است نا منبع تولید عفونت را تخلیه کند، ولی بیمار نیاز به آنتیبیوتیک سیستمیک دارد
یک کار مهم برای تسکین آلام این بیمار تر فینیشن Trefinasher است؛ یعنی با فرز توربین – از روی لثه – استخوان باکالِ ناحیهی دردناک را سوراخ کنیم تا سد شکسته شود، عفونت راه به بیرون باز کند، از فشار داخل استخوان اسفنجی کاسته شود، و درد بیمار تسکین یابد.
دقت کنیم که ترفینیشن کمک است برای کاهشِ شکایاتِ بیمار. پس باید بیمار برای کاهش دردش التماس کمک داشته باشد. اینکار نباید به بیمار تحمیل شود تا خود منجر به شکایت نشود.
دوقسمت دیگر این داستان دومسیر متفاوت است که در امتداد هم نیستند
عفونت ادنتوژنیک نواحی خلف ماگزیلا در صورت پیشرفت عمودی به سمت بالا به کف سینوس ماگزیلا رسیده استخوان کف سینوس را مورد حمله قرار میدهد. درد سینوس از همینجا شروع میشود. و در صورت ادامه حملات دیواره کف سینوس تخریب شده عفونت به غشا مخاطی سینوس رسیده «سینوزیت با منشاء دندانی»ایجاد میشود و دوباره با تخریب استخوان از شدت درد کاسته میشود
در مرحله ایکه عفونت داخل استخوان فک بوده با فشار انگشت روی دیواره باکال یا لینگوال الویول دردی هرچند خفیف احساس میشود و در مقایسه با سمت مقابل بیمار تفاوت را ابراز میکند. بخصوص در مورد سینوزیت با فشار گودی کنار کانین بالا از روی پوست یا فشار استخوان کام از داخل دهان به سمت مشکوک، درد احساس میشود
همانطور که عرض شد از قسمت چهارم به بعد که عفونت لامینا دورا اطراف دندان را تخریب کرده وارد استخوان اسفنجی میشود آنتی بیوتیک میتواند به رفع علایم بیمار کمک کند. ولی در مراحل قبل آنتی بیوتیک کاربرد چندانی ندارد
درمان سینوزیت با منشاء دندانی هم بر پایه درمان علت عفونت یعنی درمان دندان عفونی است. درمان ریشه موفق یا کشیدن مذبور عفونت را درمان کرده سینوزیت هم متعاقب آن درمان خواهد شد. درمان ریشه ناموفق عفونت ادنتوژنیک را درمان نمی کند و عفونتهای مزمن این نواحی در صورت حاد بودن شاید با آنتی بیوتیک آرام شود ولی درمان قطعی با درمان ریشه موفق یا کشیدن دندان مبتلا است
چون در تمام این مراحل با عفونت ادنتوژنیک مواجهیم تجویز دگزامتازون جایز نیست. تنها وقتی که درمان ریشه مناسب انجام شده و فرض براینست که منبا عفونت از بین رفته و بلافاصله بعد از درمان ریشه با التهاب بافت های اطراف اپکس مواجهیم استفاده از فقط یک دز دگزامتازون توصیه شده است آنهم برای درمان التهاب نه برای درمان عفونت. البته من ترجیح میدهم همان یک دگزامتازون را هم توصیه نکنم چون یکی که ما توصیه کنیم در عمل به چندتا ختم میشود و همین شده که دگزامتازون را تمام داروخانه ها و تزریقاتی ها اغلب پزشکان و متاسفانه تعدادی از دندان پزشکان بعنوان داروی دندان درد شناخته و معرفی میکنند.
Approximately ۱۰% of sinusitis is due to a dental source.۲
http://www.dentistrytoday.com/oral-medicine/۱۵۲۹–sp-۱۹۴۶۰۰۴۲۵۰
در این مقاله هرآنچه یک دندانپزشک دوست دارد لازم دارد درباره سینوزیت بداند آمده است.
عفونتی که از انتهای ریشهی دندان خارج شده و به استخوان اسفنجی فک وارد شده بود – وقتی به استخوان کورتیکال باکال یا لینگوال ماگزیلا یا مندیبول برسد – آنرا سد محکمی یافته و درصدد تخریب آن برمیآید. دوباره درد شروع میشود. در معاینه، این قسمت استخوان – هنگام لمس – حساس است؛ ولی دندان – تقریبا – هیچ دردی ندارد. همینجاست که ترفینیشن میتواند به بیمار کمک کند و آنتیبیوتیک هم لازم است؛ ولی درمان اصلی هنوز درمان دندان عفونی است؛ تخلیهی عفونت از طریق کانال ریشه، یا تخلیهی عفونت با کشیدن دندان.
با تخریب استخوان کورتیکال و راه یافتن عفونت به زیر پریوست یک سد دیگر باید تخریب شود که دردناک است ولی کمکم دیگر تورم بافت نرم خودنمایی میکند و بعداز تخریب پریوست تورم بافت نرم واضح میشود که دیگر کمتر با درد همراه است و بطور واضح یک عفونت ادنتوژنیک داریم که پروتکل درمانی خود را دارد و اگر درمان نشود انتشار عفونت به فضاهای فکی و با تخریب فاسیای هر یک از عضلات درد شدت میبابد؛ ولی واضح است که عفونت باعث درد بوده و چه درمانی دارد.
آخرین بروزرسانی در تاریخ ۴/۰۲/۲۵
بازدیدها: ۳
