چکیده

در مناطق محروم و شرایط بحرانی رسیدگی به درد دندان محرومان و آسیب‌دیدگان که امر مهمی است که کادر درمان داوطلب با آن مواجه می‌شوند. بسته به این‌که کادر درمانی حاضر در محل تا چه حد از مهارت  رسیدگی به دندان‌درد برخوردار باشند، و تجهیزات موجود امکان چه مداخلاتی را فراهم نماید، باید وضعیت اورژانس به درستی ارزیابی شود و با تعیین اولویت اقدام اورژانس برای مراجع انجام گیرد. اولویت درمانی در این‌گونه شرایط متقاوت از کلینیک‌های شهری روتی می‌باشد. با توجه به مطالبی که در این مقاله به آن خواهم پراخت؛ به نظر می‌رسد، در مواجهه با دندان‌درد شدید و/با عفونت ادنتوژنیک تکمیل درمان ریشه‌ی دندان مورد نظر کار درستی نباشد. در شرایط اورژانس بهتر است فقط اقدام اورژانسی مانند پالپوتومی یا شستشوی کانال عفونی و پانسمان مناسب انجام گیرد. 

کلید‌واژه: دندان‌درد اورژانس – بحران – مناطق محروم – درمان‌ ریشه – پالپوتومی.

مقدمه

پوسیدگی دندان بسیار فراگیراست و هزینه‌های زیاد درمان دندانپزشکی در توان جمعیت کثیری از مردم جهان نیست؛ به همین خاطر بسیاری از مردم دندان‌هایشان را از دست می‌دهند. البته از دیدگاه اولویت‌های بهداشتی و درمانی شاید بتوان تصدیق کرد که – در شرایط فقر اقتصادی و شرایط بحرانیِ جوامع – دندان عضو باارزشی محسوب نگردد. بدین ترتیب عدم رسیدگیِ افراد فقیر و اقشار کم‌درآمد به دندان‌هاشان چندان جای مالمت باقی نگذارد. اما در روند پیشرفتِ پوسیدگی – قبل از اینکه دندان کامل از بین برود – دندان درد مشکل بزرگی است، که برای همه‌ی انسان‌ها دردناک است و هر بیننده‌ای را دل‌ناگران می‌کند. جوامع مختلف با فرهنگ‌های متفاوت برای دندان‌درد درمان‌های غیرِاستانداردِ خانگیِ، خرافی، بی‌اثر و گاه خطرناکی را در پیش می‌گیرند. بسیار دیده می‌شود که پزشکان و سازمان‌های خیریه به مناطق محروم عزیمت می‌کنند و برای درمان بیماران آن نواحی – به طورسیار – دست به‌کار می‌شوند. در این گونه شرایط اولویت‌هایی که باید مد نظر قرار گیرند بسیار مهم است و اگر این اولویت‌ها درنظر گرفته نشود، وقت و انرژی به هدر خواهد رفت. وقتی بیماری ۸ تا پوسیدگی در دهان دارد که به عصب نرسیدند و از طرفی دو تا دندان دارد که پوسیدگی‌اش به عصب رسیده، تشخیص اولویت درمانی مطلب خیلی مهمی است. اول به کدام دندان باید رسیدگی شود؟ آیا ابتدا باید برای این بیمار روت کانال انجام شود یا اول ترمیم‌ها انجام گردد. در این متن تلاش شده که این اولویت‌ها مورد بررسی قرار گیرند.

فرصت محدود است گروه درمانی یک روز وقت گذاشتند تا به روستا رسیدگی کنند و تعداد قابل توجهی بیمار شامل کشیدن دندانهای عفونی، جرمگیری‌های خیلی زیاد، درمان پوسیدگی‌ها وجود دارد.

تقسیم بندی بیمارانی که در این شرایط به گروه سیار مراجعه می‌نمایند.

1. عفونت حاد منتشر
2. جرم زیاد و بهداشت بسیار ضعیف دهان
3. پوسیدگی ساده بدون درد، بدون حفره و بدون گیرغذایی (درمان بدون گرافی صلاح نیست)
4. حالتهای مختلف پوسیدگی و دندان‌درد بدون آبسه‌ی منتشر: پوسیدگی با حفره یا گیرغذایی و بدون درد – پوسیدگی با درد بدون حفره – پوسیدگی با درد همراه حفره و گیرغذایی – ترمیم عمیق قدیمی دردناک بدون حفره یا گیرغذایی

مسلماً کسی که دندان عفونی در دهان دارد و عفونت حاد دارد، باید به عفونت حادش رسیدگی کرد و دندان عفونی از دهان خارج گردد و آبسه تخلیه گردد. برای چنین بیماری امکان درمان پوسیدگی دراین شرایط وجود ندارد و نمی‌توان برای وی کار زیادی انجام داد. یا بیماری که با بهداشت دهان بسیار ضعیف مراجعه نموده است و جرم خیلی زیاد دارد، باید برای‌اش فقط جرمگیری و آموزش بهداشت انجام گیرد و امکان کارهای دیگر در این جلسه محیا نیست. اما همه‌ی بیماران دندانِ عفونی یا جرم زیاد ندارند و انتظار دارند که برای‌شان کار انجام شود. تشخیص اولویت در این گونه بیماران ضرورت بسیار مهمی است. بیمار دندان خراب خود را می‌بیند و انتظار دارد ابتدا آن دندان را درست کنیم؛ دوست ندارد دندان‌هایی که از دید او خراب نیستند را ترمیم کرده، دندان حفره‌دارش را رها کنیم. حق هم دارد چون واضح است که ظاهراً این دندان خراب است؛ بی‌اعتنایی به این دندان شک برانگیز است. برخی از بیماران اصرار دارند که  دندان خاص‌شان درمان گردد؛ اما بعضی از بیماران اصراری ندارند و بعضی از بیماران هستند که  اولویت را به پزشک واگذار می‌کنند. اینجا بحث در مورد دسته اول که اصرار دارند را به فرصت دیگری موکول می‌نمایم. اما در مورد دسته دوم که اولویت را به پزشک واگذار می‌کنند، باید گفت تا زمانی که بیمار درد ندارد، بهتر است ابتدا پوسیدگی‌های بدون درگیری پالپ ترمیم شوند. چون در یک جلسه می‌توان چند دندان را برای بیمار ترمیم کرد، بدون اینکه درد شدید را تجربه کند و برای بیماری که برای اولین بار به ما مراجعه کرده عدم تجربه درد شدید در اولین جلسه یا پس از آن باعث (یادگیری) شرطی شدن می‌شود و اگر در این جلسه (اول) کار درمان ریشه برای بیمار انجام بدهیم و این درمان با درد همراه باشد، شرطی شدن بیمار به این شکل است که “کار دندان‌پزشکی (با این پزشک) دردناک است” این یادگیری در ذهن بیمار به عنوان یک خاطره می‌ماند و از آن پس هر بار که کارِ دندان‌پزشکی برای‌اش انجام شود درد هم همراه‌اش خواهد آمد. ولی اگر جلسه اول کار بدونِ درد باشد به احتمالِ بسیار زیاد جلسات بعد نیز کار بدونِ درد خواهد بود. از آنجایی که رسیدگی به دندانی که درد دارد و غذا در آن گیر می‌کند جنبه‌ی روانی مثبت و ارزشمندی برای بیمار دارد، می‌توان در این جلسه (اول) یک یا چند دندان پوسیده را ترمیم کرد و همراه‌اش دندان تخریب شده را – در صورت لزوم پالپکتومی و – به صورت موقت ترمیم نمود تا در جلسات بعد و در زمان مقتضی به درمان ریشه‌ی این دندان پرداخته شود. حال در شرایط بحرانی که گروه‌های امدادگر برای درمان امور بهداشتی به مناطق محروم سفر می‌کنند، توجه به زمان و پی‌آمد درمان مهم است. برای درمان‌ریشه‌ی یک دندانِ مولر زمان زیادی صرف می‌شود، درحالی‌که احتمالا نکروزاست و یا ضایعه دارد؛ بنابراین پروگنوز درمان ضعیف است. همچنین گاهی اوقات تاج دندان هم بدون روکش ماندگار نیست.  می‌بینیم که درمان یک دندان که درگیری پالپ دارد چقدر وقت و انرژی گروه خیریه را به خود اختصاص می‌دهد و اگر روکش نکنند – که نمی‌توانند در یک جلسه روکش کنند – زحمت‌شان با شکستن تاج دندان به زودی هدر می‌رود. اگر دندان عفونی بوده یا ضایعه داشته باشد، پروگنوز درمان هم پایین است؛ باز هم احتمالا زحمت‌شان به هدر می‌رود. در حالی که این تایم را و این امکانات را اگر صرف چند دندان پوسیده‌ی بدون درگیری پالپ نمایند، پروگنوز کار بسیار بالاست و تعداد دندان‌هایی که حفظ خواهند شد، قابل مقایسه نیست. مثلا به جای یک درمان‌ریشه با نتیجه‌ی نامعلوم شاید بتوان ۴ یا ۵ دندان بیمار را با ترمیم ساده نجات داد. مسلماً در چنین شرایط بحرانی و امدادی در نقاط محروم حفظ چهار دندان باارزش‌تر از یک دندان است؛ حتی اگر آن دندانی که درمان‌ریشه شده نتیجه خوب هم بدهد و روکش هم نخواهد. در مورد بیماری که دندان درد دارد و دندان‌اش نیاز به درمان‌ریشه دارد – در حالی که تعداد زیادی پوسیدگی دیگر هم در دهان دارد – شاید بتوان گفت که پالپوتومی دندان دردناک و ترمیمِ موقتِ تاج، و در عین حال ترمیمِ یکی دو پوسیدگی آن ناحیه که همزمان بیحس شده‌اند مقرون به صرفه‌تر است (البته جای بحث است). خلاصه این‌که وقتی بیمار تعداد زیادی پوسیدگی در دهان دارد می‌توان در یک جلسه تعداد زیادی ترمیم برای‌اش انجام داد؛ دراین شرایط پرداختن به درمان‌ریشه‌ی کاملِ یک دندان جالب نیست، هم از نظر درد و هم از نظر تعداد دندان‌هایی که نجات پیدا می‌کنند

. البته برای بیماری که به طور روتین به کلینیک شهری یا مطب خصوصی مراجعه می‌کند هم شایسته و بایسته است که این نکات را در نظر گرفت شوند. محرومیت و بحران ویژه‌ی جغرافیای خاص یا برهه‌ی زمانی خاص نیست. در شهرهای بزرگ هم همیشه افرادی هستند که به طور مقطعی بحران زده یا محروم هستند. این دسته از افراد جامعه امکان این را ندارند که به موقع به درمان‌های خود بپردازند و در مقطعی از زندگی خود گرفتار درد دندان می‌شوند که امکان مالی یا فرصت انجام درمان‌های لازم را ندارند. متاسفانه در شهرهای بزرگ هم امکانی برای رسیدگی به درد دندان برای این عده از شهروندان پیش‌بینی نشده است. مطب‌ها و کلینیک‌ها با مواجه با چنین بیماری توصیه می‌کنند که یکی دو هفته آنتی‌بیوتیک بخور تا دردت ساکت شود وسرِ وقتی که برای‌ات تنظیم می‌کنیم، مراجعه کن تا دندان را درمان کنیم یا بکشیم… کسانی هم که جایی را نمی‌شناسند یا تجربه این بی‌پناهی را دارند، سراغ داروخانه و تزریقات می‌روند و با قرص و کپسول و آمپولی چند این روزگار سخت را می‌گذرانند. از طرفی برخی از دندان‌پزشکان حاضر به پذیرش این مسیولیت می‌باشند. همچنین افراد غیردندان‌پزشک هم وجود دارند که حاضر باشند در این امر آستین بالا بزنند. راهنمای خیرین در این زمینه باید آموزش‌های کسب وکار اجتماعی – محمد یونس – باشد. این دانشمندِ انسان‌دوست معاصر درزمنیه کمک به محرومان آموزش‌های بسیار باارزشی را دراختیار همه‌گان قرار داده که ماحصل تجربیات عینی خود ایشان در جوامع مختلف است. ایشان در این راه موفق به کسب جایزه نوبل شده‌اند. من در این‌جا – برای پرهیز از اطاله‌ی کلام – از توضیح بیشتر خودداری نموده، علاقه‌مندان را به مطالعه آثار ایشان تشویق می‌نمایم.

مرور ادبیات موضوعی

Emergency dental care worldwide is structured to provide timely and effective treatment for acute dental problems, especially severe tooth pain and injuries, with clear standards and protocols to ensure accessibility and quality.

Global Overview of Emergency Dental Care

Classification and Response Times:
Emergency dental needs are categorized by urgency:

• • Emergency (life-threatening): Conditions like spreading oro-facial swelling with airway compromise or severe systemic illness require immediate care within 60 minutes.

  • Emergency dental need: Issues like uncontrollable bleeding or avulsed permanent teeth require face-to-face care within 60 minutes.

  • Urgent dental need: Severe pain, spreading swelling without airway compromise, or dentoalveolar injuries require care within 24 hours.

  • Non-urgent dental need: Mild pain or minor trauma can be managed within 7 days or by self-care.

Service Availability:
Many countries, including the UK under NHS England, have established 24/7 urgent and emergency dental care services, integrating telephone triage (e.g., NHS 111) and out-of-hours clinics to ensure continuous access to care. These services are designed to be accessible to all populations, including vulnerable groups and those unable to travel, sometimes providing domiciliary care.

Scope of Care:
Emergency dental care encompasses pain management, treatment of infections, trauma management (e.g., fractured or knocked-out teeth), bleeding control, and referral for life-threatening conditions. Emergency dental extraction is a common intervention when immediate relief or infection control is necessary.

Integration with Health Systems:
Emergency dental services are integrated with broader urgent care systems to streamline patient access and ensure appropriate triage and referral pathways. Commissioners and providers work together to maintain resilience and adaptability in service delivery, especially during incidents or public health crises.

Standards and Training:
International dental councils and health authorities emphasize the need for dental professionals to be trained in managing medical emergencies, including resuscitation and emergency protocols, to ensure patient safety during urgent dental interventions.

Global Health Initiatives:
The World Health Organization’s oral health action plans highlight the importance of emergency dental care as part of comprehensive oral health services, promoting prevention, treatment, and rehabilitation to reduce the burden of oral diseases worldwide.

In summary, emergency dental care globally is a well-defined, accessible, and essential service designed to address urgent oral health needs efficiently, minimizing pain and preventing complications through standardized care pathways and integration with general urgent care systems.

<h۴>بحث:</h۴>
اگر بخواهیم از دیدگاه اخلاقی به قضیه نگاه کنیم، بیماری که پوسیدگی‌های دندان‌اش را رها کرده و با خود گفته “هر وقت درد داشتم به دندان‌پزشکی مراجعه می‌کنم تا یک‌باره دندانم را درست کنند” – شاید بتوان گفت – مستحق دلسوزی نیست. این بیمار دل‌اش به حال پزشک نمی‌سوزد و از پزشک توقع دارد که دندان تخریب شده را – هر وقت که او تصمیم گرفت – در یک جلسه بازسازی کند و هزینه‌ی زیادی هم نگیرد و بعد از کار درد هم نداشته باشد. ناگفته پیداست که اگر این دندان نیاز به روکش داشته باشد بیمار برای کاهش هزینه‌ها از انجام این کار چشم پوشی می‌کند؛ پس از چندی تاج دندان خواهد شکست و – این بیمار پرتوقع – به جان دندان‌پزشک شکایت می‌کند که دندانی که پر کردی شکسته و از بین رفته و هزینه به هدر رفته است. اگر هم در آینده دندان دیگری در آن سمت دهان‌اش درگیری پالپ پیدا کند و درد بگیرد بیمار مراجعه کرده می‌گوید “دندانی که برای‌ام عصب‌کشی کردید عصب‌اش خوب کشیده نشده و درد گرفته است”. دلسوزی برای این بیمار تا این حد است که دندان‌اش را پالپوتومی کنیم و دردش بیافتد و بیش از این تلاش برای این بیمار عدمِ دلسوزی برای پزشک است. چون این بیمار قدر تلاش پزشک را نمی‌داند. کما این‌که انتظار دارد الان که من تشریف آورده‌ا‌‌‌‌‌‌‌م، پزشک موظف است درمان دندان مرا کامل کند، درد پس از کار نداشته باشم، هزینه‌ی زیادی هم از من نگیرد، برای رادیوگرافی هم مرا جایی نفرستد و فرداها هم این دندان یک عمر برای‌ام کار کند. ناگفته پیداست که این توقعات بیجاست و هیچ پزشکی موظف نیست که این توقعات بی‌جا را اجابت کند. در شرایط امدادرسانی به مناطق محروم و بحرانی که ظرفیت درمانی گروه خیریه بسیار محدود است، باز هم در خیلی مواقع انجام درمان‌ریشه‌ی کامل دندان از عهده‌ی ایشان خارج است. از طرف دیگر رها کردن این دندان هم که درد دارد وجدانی نیست؛ اخلاقی نیست. راه حل پیشنهادی در این موارد انجام پالپوتومی با کلسیم هیدروکساید است ضمن ترمیم موقت تاج دندان طوری که از درد بیمار کاسته شود و بیمار بتواند با آن دندان غذا بجود. البته وجود کانتکت ایده آل با دندان مجاور و توانایی استفاده از نخ دندان و وسایل بهداشتی – برای درمانِ موقت – باز هم توقع زیادی از پزشک است. در اینجا می‌بینیم که انجام ترمیمِ موقتِ تاج بدون وج و ماتریکس – طوری که غذا بین دندان‌ها پرنشود- کفایت می‌کند. بدین ترتیب بیمار می‌تواند در فرصت‌های بعدی برای تکمیل این درمان برنامه‌ریزی نماید. پس از درمانِ موقتِ دندان – و رفعِ درد – سرنوشت این دندان با توجه به امکانات و فرهنگِ بیمار سه حالت دارد؛ حالت اول این است که خود پزشک قادر است برای ادامه‌ی این درمان برنامه‌ریزی کند، بیمار هم قادر است در این برنامه‌ریزی شرکت کند و درمان را کامل نماید. حالت دوم این است که این پزشک و این بیمار امکان هم‌کاری برای جلسات بعد را ندارند و باید از پزشکِ دیگری تقاضا کرد که این درمان را تکمیل نماید. حالت سوم وقتی است که بیمار از نظر اقتصادی به هیچ وجه امکان ادامه درمان را ندارد. البته یک حالت را می‌توان تصور کرد که بیمار هزینه را ندارد اما پزشک حاضر است رایگان کار را تمام نماید. این حالت مشابه حالت اول خواهد شد که پزشک امکان ادامه درمان را دارد؛ بنابراین به تقسیم‌بندی مجزایی نیاز نیست. بهترین حالت زمانی است که خود پزشک می‌تواند کار را در جلسات دیگر ادامه دهد.  قبلا توضیح دادم که برای این پزشک هم انجام درمان ریشه کامل دندانی که درد دارد، کارِ چندان درستی نیست. اگر خودِ پزشک نتواند کار را ادامه دهد، امر ادامه درمان قدری دشوار می‌گردد و رعایت یک سری شرایط و ضوابط و استانداردها ضروری خواهد بود. در حالتی که بیمار – امروز – امکان ادامه درمان کامل را ندارد، می‌توانیم درمان این دندان را – بعدا – کامل کنیم؛ که البته اگر امکان‌ش باشد امر پسندیده‌ای است. ولی اگر امکان ادامه‌ی درمان را نداریم باید به پزشک دیگری محول کنیم. بعضی بر این باورند که اصلا به این دندان نباید دست بزنیم؛ که البته دیدگاه ععجیبی است. در واقع این عده می‌فرمایند که بیمار را با دردش تنها بگذاریم و او را تماشا کنیم، دست روی دست بگذاریم و هیچ کمکی به او نکنیم. البته برای این دیدگاه عجیب خود دلایل و توجیه‌هایی نیز دارند. یکی از دلیل‌هاشان این است که دندان‌پزشک بعدی از ادامه کار سر باز خواهد زد؛ پس بهتر است ما بیمار را گرفتار نکنیم. البته تقریبا فرمایش درستی است ولی می‌توان برای این مشکل چاره اندیشید. دلیل دوم‌شان این است که این پزشک که الان امکان تکمیل درمان را ندارد رها کنیم تا درد به عنوان یک اهرمِ فشار عمل کرده، کار را پیش براند. این نظر برای من خیلی عجیب است. اگر من پزشکی را سراغ دارم که بیمار را برای او بفرستم و آن پزشک هم امروز وقت خالی دارد، این دیدگاه عاقلانه است که به بیمار کمک کنم. از پزشک دیگری برای‌اش وقت بگیرم و او را – اگر راضی است – راهنمایی کنم تا برای انجام درمان به مرکز مورد نظر مراجعه نماید – همین امروز. اگر برای روز دیگری می‌توانم برای بیمار وقت بگیرم، تحمل درد – برای یکی دو روز – انتخاب بیمار است؛ من نباید بیمار را مجبور به تحمل درد کنم. یعنی باید به بیمار درمان موقت پیشنهاد دهم تا فردا یا چند روز دیگر برای ادامه‌ی درمان مراجعه کند. البته بعضی از همکاران ممکن است به بیمار فشار آورند و خط و نشان بکشند که اگر کس دیگری این دندان را پالپوتومی کرده باشد، من درمان‌اش را ادامه نخواهم داد. واضح است که اگر ما می‌خواهیم برای بیمار از جایی پذیرش بگیریم باید از قبل هماهنگی‌ها صورت گرفته باشد ولی مواردی هست که بیمار خودش جایی را پیدا می‌کند و برای فردا وقت می‌گیرد این گونه موارد هماهنگی دشوار است و حتی غیر ممکن؛ خود بیمار مسیول هماهنگی است. شاید مجبور شویم کاری نکنیم البته این نیز انتخاب بیمار است که –ناامیدانه – از دست ما بگریزد و به دیگری پناه ببرد. وگرنه اگر بیمار – به ما اعتماد کند – برای ادامه درمان با هماهنگی‌های ما موافق باشد و به مرکزی که ما هماهنگ کرده‌ایم رضایت بدهد، می‌توانیم – طبق هماهنگی‌ها – درمان موقت را انجام داده برای ادامه‌ی درمان – توسط تیم مورد نظر – اقدام کنیم. چون اعضای این تیم در یک کلینیک جمع نیستند، باید نام درمان مالتی دیسیپلینری به آن داد.
پیشنهاد
هماهنگی بین مراکز

نتیجه گیری
پس از بررسی دقیق شرایط به این نتیجه می‌رسیم که؛ دردِ دندان اورژانسِ دندان‌پزشکی است. وظیفه‌ی سیستم بهداشت و درمان و کادر درمان ایجاب می‌کند که برای رسیدگی اورژانس به درد دندان امکاناتی را فراهم نمایند. بهانه کردن مشکلاتِ مالی و فرهنگیِ بیماران درواقع مشکلِ فرهنگیِ کادرِ درمان و عقب‌ماندگی سیستم بهداشت و درمان است. اگر سیستم بهداشت و درمان تاکنون به این مهم اهمیت نداده است؛ پس باید این مشکل را یک مشکل اجتماعی در نظر گرفت و به عنوان یک کسب و کار اجتماعی به آن پرداخت.

References:

 

 

۶. england.nhs.uk

england.nhs.uk/long-read/clin…

Clinical Standard for Urgent Dental Care – NHS England

Classification: OfficialPublication approval reference: B2016Version 2, 10 January 2023 Foreword The recent COVID-19 pandemic has highlighted the need for preparedness and readiness in healthcare. Specifically, in dentistry, the availability of urgent dental care provision was paramount as routine dental care was suspended on 25th March 2020, to facilitate compliance with national social distancing requirements. Urgent […]