Manuscript
پوسیدگی عمیق و دنداندرد آیاتروژنیک
نویسنده:
شهرام سپهرمند. دندانپزشکِ دردهای دهان، فک و صورت – رزیدنت روانشناسیِ درد، shsepehrmand@gmail.com، تلفن ۰۰۹۸۹۱۲۷۹۷۳۳۷۳
چکیده
مقدمه
کم نیستند، دندانهای ترمیم شده توسط دندانپزشکان عمومی ایران که – پس از انجام درمان – دردناکاند و بیماران را آزار میدهند. بسیاری از این موارد پس از چندی به حالت عادی برمیگردند ولی برخی از آنها درد شدید ایجاد مینمایند. در نهایت بیمار مجبور میشود با مراجعهی مجدد – حتی نزد دندانپزشک دیگر – و انجام درمانِریشه از شرِ درد خلاص شود.
مواد و روشها
در این مقاله تلاش شده است تا با روش آموزشی وتاریخی تامس کوهن در بررسی تاریخ علم (حیدری مقدم ۱۳۹۷) –همچون یک مردمنگار – جامعهی بیماران و دندانپزشکان ایرانی را مورد مطالعه قرار دهم و ضمن بررسی رویکردهای مختلف درمان پوسیدگی عمیق – با در نظر گرفتن نکات مردمشناسانه – عملکرد دندانپزشکان و بیماران ایرانی را تجزیه و تحلیل نماییم.
یافتهها
علی رغم پیشرفتهای علمی و تکنولوژیک در حیطهی دندانپزشکی، هنوز اغلب دندانپزشکان ایرانی در مواجهه با پوسیدگیهای عمیق ضمن اجتناب از درمانِریشه – با استفاده از کلیسم هیدروکساید زود سفت شونده – اقدام به پوششِ پالپ دندان نموده و با فرض قابلبرگشت بودن التهاب انتظار دارد تا بیمار تحریکاتِ پالپی را تحمل کند. البته هر دندانپزشکی که برای بیماران ایرانی را درمان کرده باشد، میداند که اغلب مردم ایران از انجام درمانِریشه (یا به قول خودشان عصبکشی) اکراه دارند و ترجیح میدهند که دندانشان زنده بماند.
نتیجه
در این مقاله مشخص شد که دندانپزشکان عمومی ایران در اجرای روشهای پیشرفته در درمان پوسیدگی عمیق – مانند درمان پالپ زنده – دندان دچار یک تأخر فرهنگی (ثریا ۱۳۷۷) هستند.
لغات کلیدی: پالپ کپ، مردمشناسی دندانپزشکان ایران، درمان پالپت زنده، تأخر فرهنگی، مردمنگاری، تامس کوهن.
مقدمه
وقتی دندان پوسیده میشود – قبل از اینکه معمولا دردی آغاز شود – فرصتی وجود دارد که با برداشت پوسیدگی و ترمیم حفرهی حاصل روندِ تخریبِ دندان متوقف گشته و بتوان – کاملاً – از آن دندان بهرهبرداری کرد. زمانی که پوسیدگی ضخامت عاج دندان را طی کرده به پالپ(عصب) نزدیک میشود، – غیر از پوسیدگی – التهابِ پیشروندهای پالپِ دندان را درگیر میکند و حتی میتواند به مرگِ (نکروز) پالپ منجر شود. قبل از ترمیم پوسیدگی باید برای درمان این (التهاب) کاری کرد. گاهی اوقات صِرفِ پُرکردنِ حفره با مادهی مناسب، التهابِ ایجاد شده از بین میرود؛ اما، گاهی التهاب باقی میماند که درد شدید یا عفونت دندان را به دنبال خواهد داشت. در این حالت، با تخلیهی کاملِ بافتِ التهابی یا عفونیِ پالپ (داخل ریشه) برای حفظ دندان تلاش میکنیم. تاخیر در این کار باعث پیشروی و انتشار عفونت در استخوان فک شده و احتمالاً – برای حفظ سلامتی بیمار – راهی جز کشیدن دندانِ عفونی باقی نمیماند. درمانِ مناسبِ پوسیدگی دندان – بسته به میزان پیشرویِ التهابِ پالپاش – گاهی ترمیم ساده، گاهی درمانِریشه، و گاه کشیدنِ دندانِ پوسیده است. تشخیصِ – هرچه دقیقتر – وضعیتِ التهابی، پیشآگهی درمان را بالا برده و سلامت جسم و جان بیمار را در پی خواهد داشت؛ اما تشخیصِ اشتباه – ضمن ایجابِ درمانهای مکرر و غیرضروری ( Schwendicke & Stolpe, ۲۰۱۴) – درد و رنج اضافی به بیمار تحمیل کرده و ایبسا منتهی به از دست رفتنِ دندانی شود که قرار بود در دهان باقی بماند. با توجه به پیشرفتهای علم امروز – اگر التهاب قابلِ برگشت باشد، متداولترین درمان حفظ حیات پالپ است؛ یعنی با انجام اقداماتی بتوانیم – بدونِ تخلیهی بافتِ پالپ – فقط پوسیدگی را ترمیم کنیم. راهی که از دیرباز به این منظور بکار گرفته میشد، استفاده از موادی در قسمتهای عمیق پوسیدگی بود که نقش عایق و دورباش را برای پالپ (عصب) بازی کند و بتوانیم بدون تحریکِ پالپ فقط پوسیدگی را ترمیم کنیم. به این دیدگاهِ قدیمی پوششِ پالپ (Pulp Capping- PC) گفته میشود. ولی روشهای پیشرفتهتری برای حفظِ حیاتِ پالپ معرفی شدهاند که با تخلیهی بخشِ بیمارِ پالپ و پوشاندنِ بخشهای سالماش با موادِ مناسب – بدون تخلیهی کاملِ پالپِ (محتویات ریشه) – پوسیدگی را ترمیم کنیم. نام این روش درمانِ پالپِ زنده (Vital Pulp Therapy- VPT) است (https://۵thendosymp.ir/fa/). به هر جهت اگر التهاب پالپ غیرِقابلِبرگشت باشد، روش درمانیِ قطعی صرف نظرکردن از حیات پالپ ، تخلیه کامل محتویات ریشه ( درمانِریشه ) است؛ روشی نه چندان ساده (Santos, Pereira, Marques, Sequeira, Friedman, ۲۰۲۱)، اغلب همراه با درد، پرهزینه ( Simon et al., ۲۰۱۳)، با انتظار کارکردی محدودتر، و با سرنوشتی به مراتب ضعیفتر از ترمیمِ پوسیدگیِ صرف (Wigsten et al., ۲۰۲۰). هرچند، روش حفظ حیات پالپ – که بیش از یک دهه از معرفی آن میگذرد – با پیشآگهیِ نسبتاً قابل قبول، در حال یافتن مقبولیتِ روزافزون است (https://۵thendosymp.ir/fa/)؛ نظرِ غالب امروزه بر این است که پوسیدگی عمیقی که به پالپ دندان رسیده، به دلایلی چند باید تحت درمان ریشه قرار بگیرد ( Schwendicke & Stolpe, ۲۰۱۴). به هر حال روش پوششِ پالپ به عنوان یک گزینهی درمانی نیازمند انتخاب دقیق دندان مناسب است. این روش بیشتر مناسب دندانهایی با پالپِ جوان است و برای اغلب موارد پوسیدگیِ عمیق – که پالپ تحت استرس بوده – جوابگو نیست (Schwendicke & Stolpe, ۲۰۱۴)؛ ولی مقبولیتِ بیش از اندازهاش نزد دندانپزشکان ایرانی و کاربرد این روش برای دندانهای نامناسب، رنج و عذاب را برای بیماران به همراه می آورد و کلینیکهای دندانپزشکی و خودِ دندانپزشکان راهم با زحمت اضافی روبهرو میسازد . کثرتِ کاربردِ مادهی کلسیم هیدروکساید زودسفتشونده تحت عناوین تجاری مختلف ( من جمله Dycal)– به منظور کفبندی – (در مقایسه با مصرف سیمانهای کلسیم سیلیکات مانندMTA و CEM در کلینیکها و مطبهای مختلف) گواه این ادعا است.
هدف از این پژوهش این است که از طریق یافتههای مردمشناسی به این سوال پاسخ دهیم که هنگام مواجهه با پوسیدگی نزدیک پالپ (در ایران)، بهتر است حیات پالپ را حفظ کنیم یا درمانِریشه را کامل انجام دهیم؟ و در عین حال به طور ضمنی به این موضوع خواهیم پرداخت که، علی رغم وجودِ پروتکلهای علمی، چرا دندانپزشکانِ ایرانی در استفاده از روش پوششِ پالپ زیادهروی میکنند؟. این مقاله به موضوعِ “اجتناب از درمان ریشه دندان” (حفظ حیات پالپ) به هر دو روشِ پوششِ پالپ و درمان پالپ زنده (VPT) اشاره میکند. درواقع، دندانپزشک هنگام مواجهه با پوسیدگیِ عمیقِ نزدیکِ پالپ باید در وهلهی اول – با توجه به جمیعِ عوامل – بینِ انجامِ درمانِریشهی قطعی و انجامِ درمانهای محافظهکارانهتر تصمیم بگیرد، و سپس با توجه به سطحِ دانشِ خود بین انجام Pulp Cappingو VPT یکی را انتخاب نماید. هرچند تصمیمگیری صحیح در هر دو زمینهی فوق نیازمندِ ارتقاء دانش دندانپزشک است؛ یافتههای مردمشناسی میتواند – با بومیسازیِ دانش جهانی – انتخاب روش درمانی هرچه مناسبتر را به دنبال داشته باشد.
در سال ۱۸۸۴ رییس انجمن سلطنتی انسانشناسی انگلستان در سخنرانی افتتاحیه انجمن گفت: “دولتمردانی که میخواهند در ادراهی امور موفق باشند نباید طبیعت انسانها را بهطور تجریدی و در هرجا بهطور یکسان در نظر بگیرند و روشی عام و جهانشمول را در هر مورد بهطور یکسان به کار بندند. باید به خلقیات، داناییها، تواناییهای اجتماعی، نیازها و آرزوهای مردم توجه فراوان داشته باشند”. (فوستر، ص ۱۸۴) “شاید شهرت امروزی انگلستان به سیاستمدار بودن و دانایی و تواناییاش به استفاده از منابعِ طبیعی سایر نقاط جهان، بیارتباط به توجهِ سیاستگذاراناش به مردمشناسی و استفادههایی که از آن میتوان کرد، نباشد”.(ثریا، ۱۳۷۷)
ادبیات موضوعی
این موضوع سناریویی است – در سه حوضه – که هر روز در کلینیکهای دندانپزشکی ایران تکرار میگردد.
پردهی اول: هنگامیکه پوسیدگی دندان به پالپ (عصب) میرسد، ممکن است وضعیتِ دندان از نظر پاتولوژیک “پالپیت غیرقابل برگشت” باشد، درحالیکه بدون علامت است (Berman,et al., ۲۰۲۱ P.۲۵۴ eBook Ed.) ( Santos et al., ۲۰۲۱) ( Asgary, Eghbal, Bagheban, ۲۰۱۷). بهترین معیارِ دندانپزشک برای تعیین عمقِ پوسیدگی رادیوگرافی بایتوینگ است . معمولاً اگر – در رادیوگرافی – پوسیدگی به پالپ نرسیده باشد، نتیجه میگیریم “این دندان بدون درمانِریشه به ترمیمِ ساده پاسخ خواهد داد” و اگر بعد از تخلیهی پوسیدگی (توسط همکاران) درمان ریشه لازم آید، ممکن است قضاوت کنیم که “در برداشت دنتین زیادهروی شده و افسوس خواهیم خورد که – در پروسهی درمان – رعایت اصول اخلاق حرفهای صورت نگرفته است”. فراموش میکنیم که رادیوگرافی یک تصویر دوبعدی از یک جسم سهبعدی است ( Berman et al., ۲۰۲۱- P.۲۳۵ eBook Ed) و ممکن است یک شاخکِ پالپ همجوارِ پوسیدگی باشد و به علت ضخامتِ دنتینِ (عاج) سالمِ اطرافاش در رادیوگرافی دیده نشود. و از آن مهمتر؛ نادیده میگیریم که در رادیوگرافی باید ۳۰ تا ۴۰% بافت معدنی تخریب شده باشد تا رادیولوسنسی (تغییری رادیوگرافیک نشانگرِ تخریبِ بافتِ سخت) به چشم آید. یعنی محتمل است که پوسیدگی به پالپ رسیده باشد ولی در رادیوگرافی اصلا دیده نشود و فاصله بین پالپ و پوسیدگی محرز به نظر آید. عاقلانه است که دراینگونه موارد، به رادیوگرافی اعتماد نکرده و – پساز تخلیهی پوسیدگی – درمورد اکسپوژرِ پالپ (باز بودنِ عصب) تصمیم بگیریم. بر صاحبنظران پوشیده نیست که تخیلهی “پوسیدگی” که با چشمِ – اغلب غیرمسلح – انجام میگیرد، با مفهوم پاتولوژیک “پوسیدگی” که زیر میکروسکوپ ( در لام گراند سکشن ) دیده میشود، متفاوت است. مگر اینکه، هنگام برداشتِ پوسیدگی از ابزارهای پیشرفته مانند رنگهای آشکارگرِ پوسیدگی یا میکروسکوپ استفاده گردد (محمد ثابتی و پریرخ، پانزدهمین کنگره اندودنتیستهای ایران، ۲۰۲۲)؛ چیزی که در کلینیکها و مطبهای دندانپزشکان عمومی به ندرت محیاست. متاسفانه ممکن است، پوسیدگی را کامل برداریم اما یک میکرواکسپوژر (شاخکِ پالپ نازکی که در عاجِ سالم محاط است) از چشم دور بماند. الغرض؛ مواردی خواهند بود که با وجودِ دقتِ زیادِ چشمِ غیرمسلح پوسیدگی درجوار پالپ باشد و درنتیجه – طبق تعریف – با پالپیت غیرقابل برگشت مواجه باشیم. در اینگونه موارد چارهای نیست جز اینکه پس از ترمیم ( یا ترمیم موقت) ضمن پیگیریِ علایم – درصورتِ وجودِ درد – پالپیت غیرِقابل برگشت را تشخیص دهیم و درمانِریشه انجام گردد. ( Schwendicke & Stolpe, ۲۰۱۴)
پردهی دوم
وقتی ضخامتِ عاجِ باقیمانده روی پالپ کمتر و کمتر میشود، نفوذپذیری توبولهای عاجی (Reparative Dentine) افزایش مییابد (Berman et al,. ۲۰۲۱, P.۱۸۳۵, electronic Ed.). این دنتینِ نفوذپذیر مَحملی است برای راه یافتن محصولات و محصولات جانبی و حتی خود باکتریها – از نشدی ترمیم – به داخل پالپ که قادر است – بدونِ اکسپوزِ پوسیدگی – پالپیتِ غیرقابل برگشت ایجاد کند. دندانپزشک در مواجهه با دندانِ دردناک، ترمیم نامناسب قبلی را – که نزدیک پالپ بوده – تخلیه کرده با عاجِ سالم مواجه میشود که اکسپوژر در آن موجود نیست ( به عصب نرسیده است). با خود میاندیشد “شاید این درد از دندان دیگری بوده، شاید بیمار در گزارش درد اغراق کرده، و این التهاب شاید قابل برگشت باشد”. وجداناش به بازکردن پالپ رضا نمیدهد. او حفره را پر میکند بیمار را مرخص مینماید. پس از رفع بیحسی ( در راه منزل ) دردِ بیمار مجدداً – با شدت بیشتر – برمیگردد.
پالپِ نکروتیک (مرده) گاهی اوقات درد ندارد. بیمار بدون علامت مراجعه میکند. میگوید؛ “دندانام خراب است ولی به عصب نرسیده (چون دردی ندارم)”. یا رادیوگرافی موجود نیست، یا گرافی بایت وینگ موجود است که قابلیتِ بررسیِ تغییراتِ رادیوگرافیکِ اطرافِ آپکس (انتهای ریشه) را ندارد، یا در گرافی پریاپیکال در ناحیه اطراف آپکس تغییرات رادیوگرافیک دیده نمیشود. صرفِ نبودِ تغییرات رادیوگرافیک اطراف آپکس، دلیلِ عدمِ وجودِ نکروزِ پالپ نیست. این امکان وجود دارد که پالپ نکروز (مرده) باشد، دندان بدون علامت باشد، و در اطراف آپکس هم – به همان دلایلی که در پرده اول آمد – رادیولوسنسی دیده نشود. دندانپزشک به تقاضای بیمار اقدام به ترمیم دندان کرده و با احتیاطِ کامل از نواحی اطراف پالپ عبور میکند؛ مبادا، پالپ دندان باز شود. او کفبندی مناسب قرار داده و دندان را ترمیم میکند. گاهی اوقات دندانپزشک خوششانس است و نکروز بدون علامت ادامه مییابد؛ ولی، گاهی اوضاع متفاوت است. روندِ پاتولوژیکِ پالپ و پریاپیکال طوری پیش میرود که، درد – پس از کارِ ترمیم – شروع میشود. بیمار میگوید “حتما فلانی خوب کار نکرده که دندانام درد گرفته”. اگر هم بیمار بفهمد که دندان از قبل درمان ریشه نیاز داشته بوده است، ناراحتتر میشود که چرا “دکتر به حرف من گوش داد؟”.
در هر سه مورد فوق دندان باید درمان ریشه شده، سپس تاجاش – دوباره – ترمیم ( پُر) شود؛ اینجا سوال مهمی مطرح میشود؛ هزینهی ترمیم بارِ اول به عهدهی کیست؟ دندانپزشکان به این سوال پاسخهای متفاوتی میدهند. دندانپزشکان قدیمیتر هنوز اعتقاد دارند که دندانپزشک باید این سرویس را رایگان در اختیار بیمار بگذارد. دندانپزشکان جوانتر اینطور فکر نمیکنند و با این نظر همراه هستند که بیمار باید هزینه این دوبارهکاری را پرداخت کند؛ وگرنه، باید از ابتدا درمان رادیکال (درمان ریشه) انجام داد. پاسخ بیماران به این سوال بیشتر جنبهی سلیقهای دارد. هدف از این مطالعه یافتن پاسخی علمی به این پرسش اساسی است. پرسشی که هر روز ذهنِ بسیاری از بیماران را به خود اختصاص داده و اقتصاد دندانپزشکی را تحت تاثیر قرار میدهد. برای یافتن این پاسخ تلاش شده که با روش مردمنگاری به مطالعهی جامعهی دندانپزشکان و جامعهی بیماران ایرانی پرداخته و با یافتههای مردمشناختی موضوع را مورد بحث قرار دهیم.
روشها
هرگاه روانشناس – در بررسی موضوعی – به تعامل بین روشهای خود با مفاهیم، توجه کافی نکند، اغلب، نتایجی بیمعنی یا مبهم، نصیب او خواهد شد. (هایمن، ۱۹۶۴ ترجمه قاسمزاده، ۱۳۹۵)
در حوزهی علوم اجتماعی، برخلاف علوم متعارفی چون طب و فیزیک، یکی از معتبرترین شیوههای تحقیق، حضور طولانیمدت پژوهشگر درمیان جوامعیست که خود موضوع پژوهشاند. تنها از این طریق و با مشاهدهی عینیِ رفتارهای و انگارههای افراد آن جوامع است که میتوان شناخت درستی از ویژگیهای آنها به دست آورد و اطلاعات معتبری برای انجام پژوهش فراهم ساخت. نگارنده بیش از نیمی از زندگی خود را در ایران، بین دندانپزشکان و مردم ایران (بیماران ) در شهرهای مختلف سپری کرده است.
پس از نزدیک به ۳۰ سال کارِ دندانپزشکی – ضمن مطالعهی میدانیِ پنهان و مشارکتآمیز جمعیت بیماران و دندانپزشکان ایرانی – به عنوان مصاحبهگر، شرکتکننده و درمانگر – از طریق مشاهدهی رفتارهای بیماران و عملکرد درمانی دندانپزشکان و مصاحبهی غیرساختارمند، و بررسی گفتگوهای خصوصی رودررو، من احوالِ بیماران و دندانپزشکان ایرانی را مطالعه کردم، ویژگیهای بیماران و رفتارِ ارتباطیِ دندانپزشکان ایران را شناسایی کردم.
از دیدگاه علمی، تاکید دندانپزشکان و تمایلِ بیماران ایرانی به اجتناب از درمانِریشهی دندان – و استفادهی افراطی از روشِ پوششِ پالپ – عجیب و غیرمنطقی به نظر میآید؛ به همین دلیل برای بررسی این موضوع از روش مردمشناسی استفاده کردم.
راه حلِ تامس کوهن برای رهایی از سوءِفهم دربارهی فیزیک ارسطویی، قراردادن مفاهیم فیزیک ارسطویی در بستر فلسفهی یونانی بود. درواقع، کوهن دریافت که برای فهم فیزیک ارسطویی باید در بهکارگیری مفاهیم آن مهارت یابد؛ زیرا این مفاهیم فقط دررابطه با مفاهیم فلسفهی یونانی قابل فهم بود. بنابراین او … سعی کرد وارد (بازی–زبان) فلسفهی یونانی شود و کاربرد این مفاهیم را در تعامل با مفاهیم فلسفهی یونانی بیاموزد. بدین گونه “خواندن همدلانهی متون و تلاش برای فهم نکاتی که آشکارا بیمعنی و مُهمل به نظر میرسیدند (به عنوان نشانههایی که باید تفسیر شوند و آزمونهایی برای فهم آنها طرح شود)، روش آموزشی و تاریخی کوهن شد”. همدلانهخواندنِ متون، معنایی جز این ندارد که ما بدون مقایسهی محتوای متنِ موردِ نظر با نظریههای معاصری که در آن آموزش دیدهایم، سعی کنیم همچون یک مردمشناس در بازی–زبانای که در متن مورد نظر وجود دارد مهارت یابیم و بدین گونه آن متن را بفهمیم.
اگر در تجربهی کوهن در فهم یک متن تأمل کنیم متوجه میشویم که این تجربه مشابه تجربهی مالینوفسکی در مردمشناسی قبیلهی تروبریاند است. با این تفاوت که مردمان قبیلهی مالینوفسکی زنده بودند و او با رفتن درمیان آنها و مشارکت در زندگی آنها کوشید تا شکلِ زندگیِ آنها را بفهمد. اما قبیلهی ارسطوییان در زمان کوهن زنده نبودند؛ بنابراین کوهن کوشید تا با استفاده از متون باقیمانده از آنها شیوهی زندگیشان را به کار گیرد تا بتواند بفهمد آنها چگونه جهان را میدیدند و مسایل مرتبط با علوم طبیعی و نجوم را چطور حل میکردند. مالینوفسکی متوجه شده بود که وقتی در مقام یک ناظر و مردمشناسِ اروپایی پا به قیبلهی تروبریاند میگذارد، نمیتواند شکل زندگی آن قبیله را بفهمد؛ به همین نحو، کوهن نیز وقتی بهعنوان فیزیکدان نیوتنی سعی میکرد تا با پیچوتاب ذهنی فیزیکدانان ارسطویی آشنا شود، با سردرگمی و ناکامی مواجه میشد. همانطور که مالینوفسکی فقط زمانی توانست شکلِ زندگی قبلیهی تروبریاند را بفهمد و دنیا را آنگونه ببیند که آنها میبینند، که خودش مانند یکی از اعضای قبیله با آنها زندگی کرد و در آداب و مناسکشان همچون یک تروبریاندی شرکت کرد و در بازی–زبان آنها مهارت یافت، کوهن نیز صرفاً وقتی توانست به پیچوتاب ذهنی طبیعیدانان ارسطویی نزدیک شود که متون آنها را همدلانه خواند. به قول فایرابند ” ایدههای آنها را درونی میکند، به طوری که ارتباط آن ایدههای درونی شده در حافظهاش نقش میبندد و خود را در واکنشهایش نشان میدهد، و به این ترتیب میتواند در ارادهاش به وقوع بپیوندد”.
کوهن همین شیوه را برای فهم نظریههای گوناگون در تاریخ علم به کار میگیرد و با استفاده از آن سالهای زیادی را صرف مطالعهی آنها میکند؛ این شیوهی خواندنِ متون به روش خاص پژوهشهای تاریخی او تبدیل شد. کوهن روش خود را بهعنوان یک اصل و قاعده ی کلی در پژوهشهای تاریخی چنین توصیه می کند : “وقتی کارهای متفکری مهم را میخوانید، ابتدا مُهملات آشکار در متن را بیابید و از خودتان بپرسید چطور ممکن است شخص معقولی آنها را نوشته باشد. وقتی پاسخی برای آن یافتید، یعنی وقتی این نقلقولها معنا پیدا کردند، آنگاه ممکن است قطعاتی اصلیتر و مهمتر را در متن بیابید. در این صورت، ممکن است چیزهایی که قبلاَ فکر میکردید میفهمید، معنا و مفهومشان تغییر کردهاند. (مقدم حیدری، ۱۳۹۷ صص ۷۱ و ۷۲)
کوهن همچون یک مردمنگار، نجومِ بطلمیوسی، فیزیک کوانتومی، و شیمی کالریک را صرفاً قبیلههایی میبیند که قصد مطالعهی آنها را دارد.
فایرابند با مطالعاتی که در حوزهی مردمشناسی داشته است، در کتاب معروف خود، علیه روش، پیشنهاد میکند که علمشناسان برای فهمِ علم، به جای ارایه تبیینهای فلسفی و اجتماعی از آن، به سوی فهم مردمشناسانه از علم بروند.
( مقدم حیدری ۱۳۹۷ ص ۵۹)
استفاده از رویکردی مردمشناسه برای درکِ طرزِ فکرِ بیماران و ( قبیلهی) دندانپزشکانِ ایرانی بسیار مفید است. این موضوع “نیازمند فهم مردمشناسانه” است.
مواد
نمونهی مورد بررسی در قسمت بیماران، افراد مراجعه کننده به مطب و کلینیکهای محل کار خودم – در طول حدود ۳۰ سال – بود؛ هنگامی که کار دندانپزشکی را به عنوان دندانپزشک عمومی انجام میدادم و پس از بازنشستگی زمانی که در بخش تشخیص فعالیت کردم به عنوان اسکرینکننده و پاسخگوی سوالات گوناگون مراجعان و بیماران فعالیت میکردم؛ سوالاتی که برای پاسخ دادنشان باید اطلاعاتی از ایشان کسب میکردم، اطلاعاتی از روحیات، نگرشها، سوابقِ درمانی، انگیزشها، انتظاراتِ … بیمارانِ قبلی یا مراجعانِ جدید. و همچنین حضور در میهمانیهای رسمی و غیررسمی این فرصت را در اختیار میگذاشت که حین مطرح شدن صحبتهایی دربارهی دندان و دندانپزشکی – به صورت پنهان و آشکار و همچنین به صورت شنونده صِرف یا مشارکتکننده – از بیماران و دندانپزشکان نظرسنجی کنم (کانمن، ۱۴۰۱ ص ۱۴۵) شناختِ خود را درباره ذهنیتها و باورهای مردم گسترش دهم. این اطلاعات – که طی حدود ۳۰ سال در ذهن من سامان گرفته است و جزیی از هویت مرا تشکیل میدهند – نمونهی مورد مطالعه را تشکیل میدهند
نمونهی مورد بررسی در قسمت دندانپزشکان را همکاران دندانپزشک عمومی تشکیل میدهند که در کلینیکهای دندانپزشکی در کنارشان فعالیت میکردم و با ایشان تبادل نظر داشتم، دندانپزشکان عمومی که در همایشها و بازآموزیهای دندانپزشکی ملاقات داشتم و با ایشان تبادل نظر میکردم، دندانپزشکان متخصص مستقر در دانشکده و کلینیکها که ضمن همکاری و تبادل نظر با ایشان از دیدگاههای تخصصیتر آگاهی پیدا می کردم، اساتید و اعضاء هیأت علمی که ضمن رفت و آمد به دانشکدههای دندانپزشکی و پرسش و پاسخ در جهت حل مشکلات کاری از ایشان تلمذ مینمودم، همکاران مدرسِ دندانپزشکی رشتههای مختلف که در همایشها و بازآموزیهای دندانپزشکی از درسهاشان استفاده میبردم و ضمن پرسش و پاسخ مسایل متداول را مطرح و حل و فصل مینمودند، دندانپزشکان عمومی و متخصصی که طی نزدیک به ۱۵ سال کار اجرایی آموزشی در انجمن دندانپزشکان عمومی ایران حین برگزاری کنگرهها، جلسات، بازآموزیها و دورههای کوتاه مدت و بلندمدت آموزشی با ایشان حشر و نشر داشته و به تبادل نظر و فراگیری میپرداختم؛ بنابراین، اگر دوران اینترنی را هم حساب کنیم، بیش از ۳۰ سال است که بین دندانپزشکان زندگی میکنم. یافتهها (گزارش مشاهدات)
تمایز پالپیت قابل برگشت و غیرقابل برگشت نیازمند بررسیهای نسبتاً دقیق پالپ قبل از انجام بیحسی است که کمتر دندانپزشکی به این مهم میپردازد؛ بنابراین ای بسا دندانهایی با پالپِ تحتِ استرس یا با پالپیت غیرقابل برگشت که تحت درمان پوششِ پالپ قرار میگیرند.
یافتهام که گرچه اغلبِ بیماران هنگام از دست دادنِ یک دندان سوگوار میشوند، دوست ندارند برای دندانهاشان زیاد هزینه کنند؛ تا جایی که اغلب اگر توان پرداخت هزینه لازم را نداشته باشند از آن دندان صرف نظر نموده تصمیم به کشیدناش میگیرند؛ حتی اگر، قادر به جایگزین کردناش نباشند. چنانچه لازم آید برای درمان دندان زیاد به مطب دندانپزشک رفت و آمد داشته باشند نیز عطاءاش را به لقاءاش میبخشند.
دریافتم که کارِ درمانِ ریشهی دندان که کاری دشوار و خسته کننده است ( Simon et al., ۲۰۱۳)، برای دندانپزشکان عمومی جاذبه چندانی ندارد؛ چنانکه، حاضرند برای اجتناب از این درمان و وارد نشدن به پالپِ دندان – و ترمیم پوسیدگی در یک جلسه – هر چه در توان دارند، پیاده کنند و زمانی بیش از حد معمول برای ترمیم یک پوسیدگی صرف نموده و حتی به وضوح ضرر مادی بدهند.
البته با همان روش ضمن پیگیری تصادفی درمانهای انجام شدهی خود و سایر همکاران – به عنوان مشاور بیماران – دریافتم؛ بیماران گرچه ابتدا دوست دارند کمتر برای دندان هزینه کنند؛ اما، پس از تحمل رنج و درد – به دنبال ترمیمِ نابهجای یک دندان بدونِ درمانِریشه – شاکی میشوند که “چرا دندانپزشک بدون عصبکشی دندان را پرکرده و مرا به ادامه این روند مجبور کرده است”.
البته بیمار مورد نظر اغلب نمیداند که دندانپزشک برای جلوگیری از این درد و رنج تلاش کرده است؛ چون، اگر جلسه قبل اقدام به عصب کشی برایاش مقدور بود؛ باز هم، کار در یک جلسه تمام نمیشد و هزینه چندین برابر بود Simon et al., ۲۰۱۳ ))، از درد هم گریزی نبود و شاید دندان هم – نهایتاً – دندان نمیشد (Santos et al., ۲۰۲۱).
دندانپزشکِ عمومی که به درمان پوسیدگی مکلف است و حتی برخی از متخصصین درمانِ ریشه، ترجیح میدهند بدون درمانِریشه پوسیدگی را ترمیم نماید و نتیجه را در آینده بررسی کند؛ و درصورت وجود درد یا مشکل دیگری – در آینده – به درمان ریشه این دندان اقدام نماید. و بدون انجامِ بررسیهای لازم دربارهی وضعیتِ پالپ قبل از انجام بیحسی، با روش پوششِ پالپ به ترمیم دندان در همان جلسه اقدام مینماید. کاری که برای درمان پالپیت غیرقابل برگشت گزینهی درمانی محسوب نمیشود (Santos et al., ۲۰۲۱). بنابراین متأسفانه تعداد قابل توجهی از بیمارانشان با انواع مشکلات غیرمترقبه (از دیدگاه خودشان) مواجه میشوند.
بحث
شاید توجه به مقالهی ( Schwendicke & Stolpe, ۲۰۱۴) . Direct Pulp Capping after a Carious Exposure Versus Root Canal Treatment: A Cost-effectiveness Analysis برای تأیید ادعاهای مطرح شده در این مقاله کافی باشد ولی تطبیقِ هرچه بیشتر دانشِ جهانی با ویژگیهای قومی ایران لزومِ مطالعات بیشتری را لازم سازد. نگارنده به واسطهی مطالعهی منابع علمی معتبر در تمام سالهای کاری و همچنین حضور فعال در بسیاری از کلاسهای تکمیلی و کنگرهها و اجرای بازآموزیهای متعدد برای دندانپزشکان عمومی و نیز ادامه تحصیل در رشته دردهای دهان، فک و صورت و روانشناسیِ درد و البته تماس دایم با اساتیدی دلسوز و دانشمند این امکان را یافتم تا در خواندن منابع و مقالات معتبر تبحر پیدا کنم؛ بدین ترتیب دانشِ حاصل از مطالعهی مداوم و تجربهی بسیار زیاد در کارِ درمانیِ دندانپزشکی را با یافتههای مردمشناسانه ادغام نمایم. این خصوصیات میتواند به این مقاله موقعیتی خاص ببخشد که در بینِ دیدگاههای صاحبنظران کمتر یافت میشود.
برای تبیینِ تأخیرِ پذیرشِ دندانپزشکان در کنار گذاشتن انجام بیمورد پوششِ پالپ و متداول شدن روشِ درمانِ پالپِ (VPT) زنده میتوان به این مطلب اشاره کرد. ( مهدی ثریا ۱۳۷۷)
مردمشناسیِ کاربردی استفاده از پژوهشهای مردمشناسی در رفع یا کمکردن “تأخر فرهنگی” ( Cultural Lag ) است. تأخر فرهنگی چنان که ابداعکننده آن آگبورن توصیف کرده، وقتی پیش میآید که بخشی یا جنبهای از فرهنگ جامعه تغییر میکند و بخش یا جنبههای دیگر ساکن و بیحرکت میماند یا کندتر از بخش تغییریافته متحول میشود. مثالی ساده، آمدن ابزار یا نوآوری در زمینههای مختلف زندگی مثل بهداشت، کشاورزی، هنر، ادبیات و امثال آن است که بخشهای دیگر زندگی مثل جهانبینی، اعتقادات و رسوم عادت شده با آن همپایی و همآهنگی ندارند. مانند وقتی که سیاستگذاران جامعه استفاده از ابزار و فنون جلوگیری از بارداری را تجویز و حتی ارایه و تشویق میکنند، اما تودهی مردم آماده پذیرش آن نیستند، زیرا اعتقادات آنها و دیدشان نسبت به زندگی و ارزش انسان با ابزار و فن نوآمده همآهنگی ندارد ویا در تضاد است.
شاید بتوان گفت که دندانپزشکان ایرانی در بهکارگیریِ روش درمانِ پالپِ زنده (VPT) دچار “پسنگری” یا نوعی تأخر فرهنگی هستند.
البته اتخاذ تصمیم بین درمان ریشه کامل و حفظ حیات پالپ مشمول این دیدگاه نیست و نمیتوان عنوان تأخر فرهنگی را به آن اختصاص داد. بلکه اینجا بیشتر بیتوجهی به جنبههای اقتصادی تصمیمگیری مطرح است. هنگامی که دندانپزشک به این دوراهی میرسد، اغلب به طور اتوماتیک و عادتی مصالحِ خود و بیمار را سبک و سنگین میکند و بیشتر مواقع حفظ حیات پالپ را انتخاب میکند، ولی این سبک و سنگین کردن به قول دانیل کانمن، ۱۴۰۰ (تفکر، سریع و کند) کارِ سیستمِ یک است و سیستمِ دوِ تنبل در اینجا عقب نشینی کرده است. مصالحِ بیمار و دندانپزشک در اغلب موارد با این تصمیمگیری موافق نیست. ( Schwendicke & Stolpe, ۲۰۱۴) سبک و سنگین کردن مصالح بیمار و پزشک در انتخاب بیمار و انتخاب دندان بسیار مهم است و نباید سطحی گرفته شود.
مصالحِ بیمار وقتی سنجیده میشود که:
موارد عدمِتجویزِ درمانِ پوششِ پالپ به دقت رعایت شود و برای دندانهایی با پالپ تحت استرس از این گزینهی درمانی استفاده نشود.
قبل از انجام بیحسی بررسیهای پیش از کار به طور دقیق انجام شده باشد؛ من جمله: رادیوگرافی بایتوینگ و پریاپیکال به ترتیب برای تخمین عمق پوسیدگی و بررسی بافتهای اطرافِ ریشه، بررسی علامتها و شکایتهای قبلی و فعلی، و انجام دقیق تستهای تشخیصی حیات پالپ. این امور معمولا با ریزبینی دنبال نمیشوند؛ که دلایل خود را میتواند داشته باشد. دندانپزشک اغلب وقتی ضمن برداشت پوسیدگی به نواحی اطراف پالپ نزدیک میشود، به یاد این تصمیمگیری میافتد؛ این زمان برای تصمیمگیری خیلی دیر است چون خیلی از اطلاعات گردآوری نشده و الآن هم پرداختن به این امور چندان عملی نیست و بهخصوص تستهای تشخیصی حیات پالپ پس از انجام بیحسی غیرممکن است. از طرفی هنگامی که دندانپزشک دندان را تراشیده است زمان مناسبی برای اخذ رضایت و برایت نمیباشد؛ چون زمان مناسب این کار قبل از شروع تراش دندان است.
امکان مراجعات مجدد بیمار به کلینیک سنجیده شود. اگر رفتوآمد بیمار به کلینیک به دلیل بیماریهای سیستمیک یا شرایط جغرافیایی یا محدودیتهای شغلی و غیره امکانپذیر نباشد، عدمِ موفقیت این روشِ محافظهکارانه به بیمار لطمه وارد خواهد کرد. بیتوجهی به این مسایل …
با توجه به پیشآگهی نه چندان بالای این روشها (حفظ حیات پالپ)، آگاهی بیمار از نتایج درمانی امری ضروری است که متاسفانه دندانپزشکان در این مرحله یا به بیمار آگاهی نمیدهند و او را در تصمیمگیری شرکت نمیدهند؛ یا، با انجامِ ظاهریِ آدابِ آگاهی دادن به بیمار فقط برخی از جنبههای موضوع را اطلاع میدهند و زبان بدن و سوگیریِ تصمیمگیریِ ناخودآگاهاش در تلاش است تا بیمار را از انجامِ درمان ریشه قطعی منصرف سازد؛ طوریکه یا بیمار – که در این شرایط آمادگی لازم برای اخذ تصمیم را ندارد – گرفتار این دیدگاه سوگیرانه میشود، یا اگر ضمنِ رویدربایستی اظهار نظر مخالف نماید با بیاعتناییِ دندانپزشک مواجه شده و مجبور به سکوتِ موقت میشود. کم پیش میآیند بیمارانی که دیدگاه دقیقِ خود را بدون ابهام و باقدرت بیان کنند و درمان رادیکال را از دندانپزشک مطالبه نمایند.
رعایت ویژگیهای روانشناختی بیمار: اگر بیمار دچار وضعیتهایی نظیر فوبیای دندانپزشکی است شاید تصور شود چنین بیماری با این روشها با هراس خود مواجه نشده است؛ ولی باید دانست که اولا مواجه نشدن با هراس از لحاظ روانشناختی هراس را تقویت کرده و درمان هراس را پیچیدهتر میسازد، و ثانیاً در شرایطی که بیماری پالپ به دنبالِ عدمِ موفقیت درمان محافظه کارانه پیشروی کرده است و محرکهای دردزا در طول این مدت سیستم اعصاب مرکزی بیمار را بمباران کردهاند، انجام درمانِریشه – پس ازاین زمان – طبعاً با درد بیشتری همراه خواهد بود که – در جهتِ کاهشِ هراسِ ب ویژگیهای روانشناختی بیماران در جای دیگر نیز مهم است. فردی که در حین گفتگوهای بیدقت و سرسری دندانپزشک و دستیار و…. موقتا سکوت را در پیش میگیرد، شاکی بالقوهای است و در صورت عدمِموفقیتِ درمانِ محافظهکارانه فقط خدا میتواند به دادِ دندانپزشک برسد. اگر امکان درگیریهای قانونیِ او با کلینیک محتمل است، انجام اینگونه روشهای محافظهکارانه چندان عقلانی به نظر نمیرسد. Never never never treat a stranger در نظر گرفتن این توصیه قدیمی در درمان هر بیماری ضروری است و از جمله در این مورد خاص باید سرلوحهی کار دندانپزشک باشد. اگر قرار است برای پدر یا مادر و نزدیکانمان کار درمانی انجام دهیم یا برای غریبهای که برای اولین بار به ما مراجعه کرده است، قاعدتاً تصمیمگیریِ ما متفاوت است.یمار از درمانِریشه – نقضِ قرض خواهد بود.
از لحاظ اقتصادی گرچه ظاهراً انجام درمانهای محافظهکارانه کمهزینهتر از درمانِریشهی کامل است ولی باید در نظر داشت که در صورت عدمِموفقیت هزینهی درمان محافظهکارانه هم به بیمار تحمیل شده است. برای روشن شدن این موضوع درنظر گرفتن موضوع “انتخابها” که دانیل کانمن در کتاب تفکر، سریع و کند (ترجمه فاطمه امیدی، نشر نوین-۱۴۰۰ ) به آن پرداخته خیلی کمک کننده خواهد به خصوص مبحث الگوی چهارگانه در انتخابها.
اگر بیمار مستحق است و توان پرداخت هزینهی درمان ریشه را ندارد، حتی اگر دندانپزشک درمانِ حفظِ حیاتِ پالپ را رایگان انجام دهد – درصورت عدمِموفقیتِ درمان – بیمار با شتابِ بیشتری به چاهِ هزینهی درمانِریشه سرنگون خواهد شد.
مصالحِ دندانپزشک و کلینیک وقتی دقیق سنجیده میشوند که
دندانپزشک و/یا کلینیک برای احتمالِ عدمِموفقیت درمانِ محافظهکارانه جای خالی در نظر گرفته باشند ( مولاینیتن، ۱۳۹۸). اگر بیمار تحت هر شرایط دچار دردِ این دندان شود وظیفه دندانپزشک و کلینیک است که به طور اورژآنس به این بیمار رسیدگی نمایند. اگر بیمار در شیفتی مراجعه کند که نوبت استراحت دندانپزشک است، تکلیفاش از قبل مشخص باشد.
هزینه درمان محافظهکارانه روشن باشد. خیلی از مواقع مسایل مالی به روشنی با بیمار حل نشده است؛ یعنی، رضایت و برایتی – قبل از کار – از بیمار اخذ نشده است و هنگام درد کشیدن یکی از نگرانیهای بیمار پولی است که پرداخت کرده و احساس میکند سرش کلاه رفته است؛ و یکی از نگرانیهای احتمالیِ دندانپزشک پولی است که گرفته است و تمایلی به پسدادناش ندارد. اگر پزشک هم در ادعای خود مصر نباشد، حق و حقوق کلینیک که باید مجدداً به بیمار سرویس بدهد نامعین است و در نهایت گریبان دندانپزشک را خواهد گرفت.
پزشک اگر تصمیم دارد که برای حفظ حیات پالپ فداکاری کند، باید این موضوع برای بیمار کاملا روشن باشد. خیلی مواقع اینطور استنباط میشود که پزشک نتوانسته است تشخیص صحیح بدهد و برای بیمار یا کلینیک دردسر تولید کرده است. این حالت باعث سلب اعتماد بیمار گشته و نهایتاً مصلحت پزشک است که نادیده گرفته میشود . اگر دندانپزشک بیش از بیمار برای انجام این درمان پافشاری کند جنبهی فداکاری او زیر سوال رفته و در مظان اتهامات دیگر نظیر سودجویی و عدم صداقت یا عدمِ تسلط و مهارت قرار خواهد گرفت. دندانپزشک نباید کاسه داغتر از آش باشد.
آگاه کردن بیمار به این حقیقت که تاخیر خودش در درمان پوسیدگیِ سطحی کار را اینچنین بر او و دندانپزشک مشکل کرده است و اکنون که کار به اینجا کشیده است نباید از دندانپزشک انتظار معجزه داشته باشد. شاید به این منظور اولویت دادن به درمانِ پوسیدگیهای سطحی منطقی باشد؛ چون تلاش مذبوحانه برای به اصطلاح نجاتِ دندانی که یک پایاش لَبِ گور است فرصت و هزینه و توانِ بیمار را هدر داده و به تبعِ آن درمانِ پوسیدگیهای سطحی – که نتیجهای جز موفقیت ندارند – به تعویق افتاده و احتمالِ به مخاطره افتادنِ نجاتِ آن دندانها مطرح خواهد شد. این مسیله جای بحث بیشتر دارد.
اگر بیمار تحت پوشش بیمه است و هزینهی درمان را بیمه تقبل میکند، تکرار ترمیم در این شرایط مشمول بیمه نخواهد شد. در اینصورت پزشک مجبور است ترمیمِ مجددِ پس از درمانِریشه را رایگان انجام دهد، کاری که از نظر اقتصادی توجیه ندارد. بسیار دیدهام دندانپزشکانی که – البته حوصلهی شرکت در ادامه این بحث را ندارند و بسیاری از مفاد این مقاله به نظرشان زیادهگویی است – در پاسخ به این شبهه میگویند که حفظ حیات پالپ این دندان برای من باارزشتر از اجرتِ این کار است و ترجیح میدهم از این پول صرف نظر نمایم. این دیدگاه دو ایراد دارد. اول روشن نبودنِ ذهنیت بیمار است طوریکه این فداکاری را حمل بر بیکفایتی و بیتجربه بودن دندانپزشک مینماید؛ دوم اینکه طبق تخمین نگارنده اگر دندانپزشک محترم برآوردِ صحیحی از تعداد این موارد داشته باشد از کردهی خود پشیمان خواهد شد. به همین دلیل وقتی دیدگاه این پزشک را مورد عنایت قرار خواهم داد که با انجام پروژههای اقدامپژوهی تلاش کرده باشد هزینههای این رویکرد را محاسبه و با توجه به چنین بررسیهایی عملکرد خود را مورد تجزیه و تحلیل قرار داده باشد؛ در غیر اینصورت ادعای فوق مبنی بر نادیده گرفتن حق الزحمه برای حفظ حیات پالپ ادعایی خام و تصوری باطل است که جای دفاع ندارد.
اگر بیمار برای این تصمیمگیری آگاهیهای لازم را در اختیار نداشته باشد، هزینهی رفتوآمدهای بعدی و احیانا بینتیجه او برای حلِ مشکل و خسارتهای غیبت از کارش به عهدهی دندانپزشک است. شاید بیمار گرفتار شرمِ حضور گردد و/یا ترجیح دهد –به دلایلی – این هزینهها را مطالبه ننماید ولی این هزینهها باقی خواهند ماند؛ که دینی است به گردن دندانپزشک.
بدیهی است که بنده از اواخر دوران دانشجویی دندانپزشکی تصمیم به این پژوهش نگرفته بودم که بخواهم دادههایی را در این خصوص گردآوری نمایم؛ ولی پس از گذشتِ سالیان متوجه شدم که ذهنیتام با انباشتی از اطلاعاتِ مربوط به این موضوع چنان شکل یافته است که میتوانم ادعا کنم که دیدگاه مردم ایران و دندانپزشکان ایرانی را شناختهام. البته این ذهنیت خاصِ بنده نیست و هر پیشهوَری که سالیان متمادی در جامعهای خاص فعالیت کرده باشد هم میتواند چنین ادعایی بنماید؛ هرچند شناخت هر کدام از مدعیان در حوضهی مربوطه منحصر به فرد خواهد بود. در اینجا بنده از شناخت منحصر به فردِ خود در این زمینه استفاده کردم تا برای پرسشهای مطرح شده پاسخی بیابم.
معمولا روشی که مردمشناسان برای گردآوری اطلاعات در میدان تحقیق به کار میبرند مشاهدهی مشارکتآمیز است که خود یک شیوهی مردمشناسی است. محققِ مردمشناس از طریق اینگونه مشارکت سعی میکند در جامعهی مورد نظرش مقبولیت اجتماعی بیابد تا از نزدیک، آن جامعه را بررسی کند. مشاهدهی مشارکتآمیز از لحظهای آغاز میشود که مردمشناس به میدان تحقیق قدم میگذارد و در سراسر دوران اقامتاش در میدانِ مزبور ادامه مییابد. این مشارکت میتواند هم به صورت رفتوآمد به جامعهی مزبور و هم به صورت استغراقِ کامل در زندگیِ اجتماعیِ محیطِ تحقیق انجام گیرد. این مشارکت به گونهای است که پژوهشگر خود را در جامعهی مزبور درگیر میبیند. به هر میزان که جامعهی مورد مشاهده قرابت کمتری به جامعهی مشاهدهگر داشته باشد، برقراری ارتباط و به کارگیری روش مردمنگاری با مشکلات بیشتری مواجه خواهد بود. (مقدم حیدری، ۱۳۹۷ ص ۵۴) فایرابند معتقد است که استفاده از روش مردمشناسانه صرفا منحصر به قبایل نیست. روش مردمشناسانه روشِ درستِ مطالعهی هر شکلِ زندگی است. (مقدم حیدری، ۱۳۹۷ – صص ۵۹و۶۰) برای روشن شدن موضوع ، میتوان به نمونهای از بهکارگیری این روش در مطالعهی علم پرداخت. آماد اِم. شارِک گزارشی از مردمنگاریِ خود از عملِ علمی در یک آزمایشگاهِ ژنتیک در دانشگاهِ لیدنِ هلند را در کتابِ پروژهی تنوعِ ژنومِ انسانی بیان میکند.
اریکسون معتقد است که پژوهشگر میدانی باید آنچه را در آن موقعیت اتفاق افتاده دقیقا ثبت کند. (ثبت از طریق یادداشتبرداری و دیگر شواهد مستند) اما ایوانز پریچارد میگوید:” اگر مردمشناس میخواهد جامعهی بومی را بفهمد، جامعهی بومی باید در خودِ مردمشناس باشد و نه در یادداشتهایش”. (مقدم حیدری، ۱۳۹۷ ص۵۷). یادآوی میشود که روش این مطالعه مردمشناسی است؛ نه پژوهش میدانی.
بررسی انتخاب بین درمانِریشه و حفظ حیاتِ پالپ در اینجا فقط از دیدگاه علمی، نظام بهداشت و درمان، تجهیزات و تکنولوژیها، کیفیت و سطح آموزش نیست؛ بلکه بیشتر از دیدگاهِ بیماران و دندانپزشکان عمومی به این منظر نگریسته شده است. و درواقع “فرهنگ”ِ دندانپزشکان عمومی و بیماران در اینجا مورد بررسی قرار میگیرد.
نتایج
اگر خودِ دندانپرشکی که پوششِ پالپ را انجام داده بخواهد کار خود را بررسی و تصمیم به درمانِریشه بگیرد احتمالا دچار (EOC) Escalatiom of commitment ا یا Sunk Cost Falacy خطای هزینهی غرق شدن ( آذرخش مکری قدرت پشیمانی قسمت اول) خواهد شد.
شاید به نظر برسد مردم ایران حفظ حیات پالپ را به انجام درمانِریشه ترجیح میدهند. هرچند ظاهراً این مطلب درست است اما در واقع جای بحث دارد. اولاً مردم باورهای خود را از دندانپزشکان میگیرند (یا متاسفانه از دندانسازهای تجربی)؛ تا وقتی که باور دندانپزشکان در مورد حفظ حیاتِ پالپ با سوگیری همراه است، نمیتوان از مردم انتظار بیشتری داشت. ثانیا اجتنابِ بیماران از درمانِریشه تا حد زیادی به علت ترس از دردِ این درمان است. علتِ این دردها هم محدودیتهای عملی و علمی در انجام درمانِ بدونِ درد از جانب دندانپزشکان است. چنانچه روشهای بهتری برای رسیدن به این مهم محیا گردد، نظیر انجام درمانِریشه همراه با خواباندن بیمار (Sedation) و/یا استفاده از گزینههای درمانی دیگر (هایپنوتراپی یا درمان روانشناختی هراس)، با کاهش هراس بیماران از درمانِریشه مواجه خواهیم بود. ثالثا یکی از دلایل اکراه بیماران از درمانِریشه هزینهی بالای آن است؛ اگر بیماران بدانند که درمانهای محافظهکارانه هنوز از تکیه گاه علمی بسیار قدرتمندی برخوردار نیست و نتایج آن با انجام درمان رادیکال قابل قیاس نیست؛ و به عبارتی ” باید هزینه این درمان آزمایشی را خودشان تقبل نمایند “، برای کاهشِ هزینه گزینهی درمانِریشه را انتخاب خواهند کرد. یادآوری این نکته به بیمار که ” تاخیر خودش در انجام درمان پوسیدگی این مشکل را ایجاد کرده است و اگر مثلا سال گذشته به درمان این پوسیدگی اقدام کرده بود نتایج متفاوت بود”، او را آگاه خواهد کرد که تعجیل در امر درمان پوسیدگیهای سطحی به نفع خوداش است و از این پس درمانِ پوسیدگیهای سطحی را به تعویق نخواهد انداخت.
شاید مهمترین نکته هزینهی درمان است. برخی از بیماران به دلیل ترس از هزینهی درمانِریشه ترجیح میدهند که بدون درمانِریشه (با هزینه کمتر) کار دندانشان تمام شود و شاید این ذهینیت را دارند که دندانپزشک برای دریافت هزینهی بیشتر دندان را درمانِریشه میکند. از طرفی همان بیمار وقتی با درد پس از ترمیم مواجه می شود شاکی است که “چرا دندانام را را همان جلسه عصبکشی نکردند”. البته برخی بیماران در اینجا دوست دارند که دندانپزشک با همان هزینهای که برای ترمیم گرفته بوده باید درمانِریشه می کرده و کار را در یک جلسه هم تمام می کرده که او (بیمار) از کار و زندگی نیافتد و هزینه زیاد هم ندهد!!!.
نکتهی جالب و شایعِ بین مردم ایران این است که، دوست دارند در ساعات بیکاری خود به دندانپزشکی مراجعه نمایند. این ساعات اغلب غروب و شب هنگام است. زمانی است که از کار یا تحصیلِ خود فارغ شده اند و بیایند روی صندلی دندانپزشکی استراحت کنند. البته واضح است که در این ساعات کورتیزول بدنشان کاملاً تقلیل یافته و تحملِ استرسِ بدن پایین است. در چنین شرایطی قرار است کارهای پراسترسی نظیر درمانِریشه انجام گردد؛ که واضح است مشکلات را چندین برابر میکند. ایراد دیگر این ساعت کاری ایناست که کورتیزول بدن دندانپزشک هم تقلیل یافته است و تحمل دندانپزشک هم دربرابر مشکلات کار و پذیرشِ بیمار پایین است. اگر هم بیمار بخواهد در ساعات صبح مراجعه کند معمولا با نوعی مرخصی ساعتی مواجه است و انتظار دارد کارش در همان یکی دو ساعت مرخصی که گرفته است فیصله بیابد.
این نکات در کنار افزایش روزافزون جمعیت، مهاجرت فزایندهی دندانپزشکان، و نیز کثرتِ داوطلبانِ دندانپزشکی که این رشته را برای انجام کارهای زیبایی و آرایشگری انتخاب کرده و صندلیهای دانشگاهها را اشغال مینمایند بدون اینکه انگیزهی درمانِ پوسیدگی و حفظ ِ نسجِ باقیماندهی دندان آرمانشان باشد، توازنِ عرضه و تقاضا در بازار دندانپزشکی را برهم زده و مشکلات هر روز پیچیدهتر خواهند شد.
پیشنهادات
اگر دندانپزشک میخواهد به درمان محافظه کارانه اقدام نماید باید نکاتی را در نظر بگیرد:
طبق یافتههای یک تحقیق بسیار معتبر در زمینه سود زیان گزینه های درمانی که توسط Schwendicke و Stolpe انجام شده و در ژورنال اندودنتیکس سال ۲۰۱۴ منتشر شده است: انجام درمان پوششِ پالپ و درمانِریشه (هردو) برای درمان دندانهای زنده و بدون علامت از نظر اقتصادی مناسب است. انجام پالپکپ برای درمان دندانهای جوان یا اکسپوژر اکلوزالی موثرتر است و درمانِریشه کامل برای دندانهای مسنتر یا اکسپوژر پروگزیمالی مفید است.
اولویت دادن به درمان پوسیدگی های سطحی به جای پوسیدگی های عمیق. دندانی که پوسیدگی عمیق دارد در سراشیبی افتاده و بهتر است از دسترفته تلقی شود. این دیدگاه انتظارات دندانپزشک و بیمار را از واژهی درمان تغییر خواهد داد. (کمتر انتظار برود که دندانپزشک – دندانِ – مرده را زنده کند.)
دقت در انتخاب دندان: انجام دقیق بررسیهای قبل از کار روی دندان ( قبل از بیحس کردن دندان).
دقت در انتخاب بیمار: انجام دقیق بررسیهای روانشناختی
آگاه ساختنِ صادقانهی بیمار نسبت به عواقب احتمالی و مشارکت دادنِ آزادنهی بیمار در امر تصمیمگیری برای تعیین سرنوشتِ دندان.
ترجیحا اخذ رضایتنامه و برایتنامهی کتبی از بیمار مبنی بر پذیرش عواقب احتمالی از جمله هزینههای اضافی. موارد بسیاری است که بیمار به طور شفاهی با ایده مطرح شده موافقت میکند ولی در اعماق وجود خود هنوز مسایل حل نشدهای دارد که به هر دلیل به زبان نمیآورد. اینگونه بیماران وقتی با رضایتنامهی کتبی مواجه شوند و مجبور به امضاء نوعی قرارداد شوند، یا از امضاء خودداری میکنند یا اگر امضا کنند در آن لحظه مسایل حل نشدهی درونِ خود را مورد کنکاش قرار داده و حین امضا میتوان این مسایل را حلشده تلقی کرد. اهمیت داشتن این رضایتنامه برای دفاع احتمالی دندانپزشک نزد بیمار، کلینیک، و مراجع قانونی، روشن است.
پیشبینی جای خالی برای مراجعهی احتمالی بیمار براثر عدمِموفقیت درمان. دندانپزشک باید در صورت گزارش عدمِموفقیت درمان از طرف بیمار، در اسرع وقت کار درمان اورژانس دندان مورد نظر را انجام دهد یا مسوولیت ارجاع بیمار به یکی دیگر از همکاران خود را رسماً به عهده بگیرد.
پیگیری علایم و سمپتومهای بعد از درمان. وظیفهی دندانپزشک است که آموزشهای لازم پس از انجام این درمانها را به بیمار بدهد. وجود تحریک و حساسیتِ خفیف و کوتاه مدتِ (چند ثانیه) دندان هنگام تغییرات حرارتی و – از نظر کمی – کاهنده با گذشت زمان را میتوان به عنوانِ تشخیصِ احتمالیِ التهابِ قابلِ برگشت پذیرفت؛ ولی وجود درد شدید و طولانی (چند دقیقه) و پیشرونده با گذشت زمان را جز با تشخیص التهاب غیرقابل برگشت نمیتوان توجیه کرد. بیمار باید بداند که از او انتظار نمیرود عذاب بکشد و دَم برنیاورد؛ بلکه باید بداند، از این پس تصمیمگیری دربارهی این دندان بستگی به گزارش وی دارد. اگر بیمار درد دارد و از ناحیهی دندان رنج میکشد، تنها گزینهی باقیمانده درمان رادیکال (درمانِریشه) است و تحمل این درد و رنج عاقلانه نیست؛ ولی اگر تحریکهای مختصر و خفیف اسباب نگرانی او را فراهم کرده، این نگرانی جایی ندارد و باید – به خصوص با گذشت زمان – تشدید یا تخفیف علایم را ملاک قرار دهد. اگر با گذشت زمان (هفته به هفته) مشکلات رو به کاهش باشد امیدوارکننده است؛ ولی اگر با گذشت زمان مشکلات رو به فزونی باشند، نگران کننده است و باید برای انجام درمان رادیکال به طور جدی برنامهریزی کرد ( Schwendicke & Stolpe, ۲۰۱۴).
انجام رادیوگرافی پریاپیکال چند ماه بعد نیز برای پیگیری لازم است؛ چون مواردی خواهیم داشت که دندان نکروز بوده (مرده است) و روندِ نکروز بدونِ درد پیش میرود و در این شرایط گاهی تنها علامت ضایعهی نوکِ ریشه است که فقط در رادیوگرافی – چند ماه بعد – قابل پیگیری خواهد بود.
دعوت نکردن بیمار به تحملِ شرایط و مرورِ زمان. سمپتومهای بعد از کار باید جدی گرفته شوند و اگر قرار است سوگیری در این مرحله اتفاق بیافتد این سوگیری باید به نفع انجام درمان رادیکالتر باشد نه به نفع تحمل شرایط پیش آمده. متاسفانه بسیار دیدهام که این سوگیری به نفع تحمل شرایط توسط بیمار بوده طوری که بیمار پس از گذشت چندین روز درد و رنج و عذاب توانسته دندانپزشک خود را به انجام درمانِریشه متقاعد سازد یا اینکه در نهایت عطای دندانپزشک را به لقاءاش بخشیده و برای نجات خود از رنج و عذاب دست به دامان دندانپزشک دیگر شده است؛ که در هر دو صورت، دلخوری و سلبِ اعتماد بیمار طبیعی است. در این شرایط دندانپزشک گرفتار خطای “خدمت به خود” شده است (هنر شفاف اندیشیدن). برای جلوگیری از گرفتاری در این خطا توصیه میشود که از دندانپزشک دیگری برای بررسی و تصمیمگیری درباره سرنوشت این دندان کمک گرفته شود و ادامه بررسیهای پس از درمان به دندانپزشک دوم سپرده شود. اگر در کلینیک است مدیریت میتواند به طور اتوماتیک این بررسیهای پس از درمان را به دندانپزشک دیگری محول نماید (بخش تشخیص در کلینکهای بزرگ) و اگر مطب است بیمار خود باید برای انجام مشاورهها پزشک دومی را انتخاب نماید و اینگونه بررسیها را از دندانپزشک خود انتظار نداشته باشد؛ زیرا اصرار به مراجعه به دندانپزشکِ درمانگر در اینگونه موارد به نفع بیمار نیست و حاصلی جز کدورت به همراه ندارد؛ ضمن اینکه، این اصرارِ بیمار معلولِ عدمِ انجام تشریفات لازم (دریافت رضایتنامه و برایتنامه) قبل از کار است و انگیزهی اصلی بیمار تسویه حساب با دندانپزشک قبلی است. روشن کردن وضعیت مالی درمان طوریکه اگر بیمار با تمام تفاسیر تصمیم به این اقدام محافظهکارنه گرفته و به طور داوطلبانه این درمان را به عنوان یک درمانِ آزمایشی انتخاب نموده است، باید هزینهی این آزمایش را شخصاُ به عهده بگیرد و از پزشک یا کلینیک انتظار جبران هزینهها را نداشته باشد.
به نظر نگارنده، انجام بررسیهای اقدامپژوهی از طرف دندانپزشکان و کلینیکهای دندانپزشکی درمورد اقدامات درمانی اینچنین – برای بیماران گوناگون حتی افراد بیبضاعت – بسیار پسندیده و مفید است.
لازم به ذکر است که نگارنده خود به عنوان یک عضو این جامعه ادعای این را ندارد که درعمل از چنین خطاهایی مبرا بوده و همواره بهترین انتخاب را انجام میدهد. این یافته درصورت صحیح بودن و تأیید شدن توسط پژوهشهای آتی برای عملکرد هرچه بهترِ همگان در آینده مفید خواهد بود.
واضح است، هریک از یافتههای این مقاله میتواند موضوعی برای تحقیقات بیشتر جامعهشناختی و روانشناختی قرار گیرد و این یافتهها ادعای متقن بودن ندارند؛ فقط با توجه به اینکه در این موارد مقالهی دیگری وجود ندارد، میتوان به عنوان فتحِبابی برای بحثها و پژوهشهای بیشتر به آن نگریست.
References:
میرهادی حسین: مبانی درمان کانال ریشه و شکست و موفقیت آن از نگاه بیولوژیک وبینارهای پنجمین سمپوزیوم بین الملی انجمن اندودنتیستهای ایران جمعه ۱۵ بهمن ۱۴۰۰ https://۵thendosymp.ir/fa/
فوستر، جورج، ام. جوامع سنتی و تغییرات فنی. ترجمه: سید مهدی ثریا. تهران: معاونت پژوهشی و آموزشی وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی، ۱۳۷۵.
ثریا مهدی. مردمشناسی کاربردی و کاربرد مردمشناسی ، نامه علوم اجتماعی، شماره ۱۱، بهار و تابستان ۱۳۷۷ صص۴۳-.۵۷
مقدم حیدری غلام حسین. توصیف فلسفی علم: خوانش ویتگنشتاینی از ساختار انقلابهای علمی، تهران، نشر نی، ۱۳۹۷
هایمن ری ۱۹۶۴ – مقدمهای بر ماهیت و فرآیند پرسشگری در پژوهشهای روانشناسی: ترجمه حبیب الله قاسمزاده، انتشارات ارجمند، ۱۳۹۵، ص۲۶
کانمن دانیل. تفکر سریع و کند: ترجمه فاطمه امیدی، نشر نوین ۱۴۰۰
کانمن دانیل. نویز: ترجمه محسن اسلامی، نشر نوین توسعه ۱۴۰۱
مولاینیتن سندهیل. فقر احمق می کند: – الدار شفیر. فقر احمق می کند: ترجمه سیدامیرحسین میرابوطالبی، انتشارات ترجمان علوم انسانی ۱۳۹۸
Asgary, S.; Eghbal, M.J.; Bagheban, A.A. Long-term outcomes of pulpotomy in permanent teeth with irreversible pulpitis: A multi-center randomized controlled trial. Am. J. Dent. ۲۰۱۷, ۳۰, ۱۵۱–۱۵۵. [PubMed]
Santos, J.M.; Pereira, J.F.; Marques, A.; Sequeira, D.B Friedman, S. Vital Pulp Therapy In Permanent Mature Posterior Teeth with Symptomatic Irreversible Pulpitis: A Systematic Review of Treatment Outcomes. Medicina ۲۰۲۱, ۵۷, ۵۷۳. https://doi.org/۱۰.۳۳۹۰/ medicina۵۷۰۶۰۵۷۳
Ricucci, D.; Loghin, S.; Siqueira, J.F. Correlation between Clinical and Histologic Pulp Diagnoses. J. Endod. ۲۰۱۴, ۴۰, ۱۹۳۲–۱۹۳۹.
Simon, S.; Perard, M.; Zanini, M.; Smith, A.J.; Charpentier, E.; Djole, S.X.; Lumley, P.J. Should pulp chamber pulpotomy be seen as a permanent treatment? Some preliminary thoughts. Int. Endod. J. ۲۰۱۳, ۴۶, ۷۹–۸۷. [CrossRef]
Wigsten, E.; Kvist, T.; Jonasson, P.; Davidson, T.; Bjørndal, L.; Dawson, V.S.; Fransson, H.; Frisk, F.; Markvart, M.; Pigg, M.; et al. Comparing Quality of Life of Patients Undergoing Root Canal Treatment or Tooth Extraction. J. Endod. ۲۰۲۰, ۴۶, ۱۹–۲۸. [CrossRef]
Taha, N.A.; Abdulkhader, S.Z. Full Pulpotomy with Biodentine in Symptomatic Young Permanent Teeth with Carious Exposure. J. Endod. ۲۰۱۸, ۴۴, ۹۳۲–۹۳۷.
Ricucci, D.; Siqueira, J.F.; Li, Y.; Tay, F.R. Vital pulp therapy: Histopathology and histobacteriology-based guidelines to treat teeth with deep caries and pulp exposure. J. Dent. ۲۰۱۹, ۸۶, ۴۱–۵۲.
M, Charek, Amade. ۲۰۰۵. The Human Genome Diversity Project: An Ethnography of Scientific Practice, Cambridge UniversityPress.
Schwendicke,F& Stolpe, M. Direct Pulp Capping after a Carious Exposure Versus Root Canal Treatment: A Cost-effectiveness Analysis ۲۰۱۴ JOE ۲۰۱۴ VOLUME ۴۰, ISSUE ۱۱, P۱۷۶۴-۱۷۷۰, NOVEMBER ۰۱
Louis H. Berman et al,. ۲۰۲۱ eBook Ed Cohen’s Pathways of the Pulp – ۲۰۲۱, P.۱۸۳۵, electronic Ed.
آخرین بروزرسانی در تاریخ ۴/۰۵/۰۱
بازدیدها: ۱۲
